Hace dos años, escribí que la primera conferencia "PREVENCIÓN DE LA DIAGNÓSTICO" fue fácilmente la reunión más importante a la que asistí. http://m.huffpost.com/us/entry/3920844
La tercera conferencia de la semana pasada "PREVENCIÓN DE LA DIAGNÓSTICO", celebrada en los Institutos Nacionales de la Salud en Washington, DC, fue aún mejor. La conferencia fue patrocinada por el Instituto Nacional del Cáncer en colaboración con la Universidad de Oxford, el British Medical Journal, Consumer Reports y las universidades de Bond y Dartmouth. Cientos de presentaciones cubrieron las causas, las consecuencias y las curas del sobrediagnóstico desde todos los ángulos concebibles y establecieron una agenda para acciones futuras. La audiencia internacional de 350 fue un grupo tan brillante como el que he visto en casi 50 años de asistir a reuniones médicas.
El tema es el problema de salud pública de mayor prioridad que enfrentamos en los EE. UU. Y cada vez más en todo el mundo. Los errores médicos son la tercera causa de muerte en los EE. UU. Y con frecuencia se deben a pruebas y tratamientos excesivos realizados de forma descoordinada por médicos que conocen las pruebas de laboratorio pero que no conocen a sus pacientes.
Claramente, demasiada medicina puede ser muy mala para su salud. Y también es un desastre para la salud de nuestra economía. Estados Unidos gasta $ 3 trillones al año en cuidado de salud, más que el PIB de todos menos cuatro países en el mundo. Debido a que un tercio de esta enorme inversión es pura pérdida, no es de extrañar que obtengamos resultados pésimos en comparación con los países que gastan mucho menos, pero que gastan mucho más sabiamente.
El mayor culpable en el tratamiento excesivo es la prueba excesiva. Hemos desarrollado una tecnología sofisticada que descubre "enfermedades" incidentales que tendrían poco o ningún impacto en nuestras vidas y luego las trata con intervenciones desproporcionadamente engañosas que a menudo causan más daño que bien. Las tasas de cáncer de mama, próstata y tiroides aumentaron drásticamente no porque las personas estén más enfermas, sino porque la definición de la enfermedad se ha ampliado para inflar el diagnóstico. Mucho de lo que ahora se llama "cáncer" no es realmente cáncer, o es de crecimiento tan lento que no es realmente una amenaza para la salud o una amenaza para la vida.
Los tratamientos agresivos que se administran para "enfermedades" no agresivas causan más problemas de los que resuelven. Nuestro actual exceso de celo terapéutico sigue una larga tradición histórica de doctores bien intencionados, pero excesivamente exuberantes, que lastiman a sus pacientes con tratamientos realmente terribles. No hace mucho tiempo, los doctores rutinariamente desangraban a sus pacientes, les daban eméticos y catárticos, y los envenenaban con metales pesados. Los futuros observadores de nuestra práctica actual encontrarán que parte de lo que estamos haciendo ahora es igualmente incorrecto y dañino.
La inflación diagnóstica también ha resultado en un tratamiento excesivo de diabetes, hipertensión, osteoporosis, trastorno por déficit de atención, la mayoría de los problemas que conducen a la cirugía ortopédica y mucho más de lo que constituye la práctica médica diaria.
El tratamiento excesivo es impulsado por muchas fuerzas poderosas e interactivas y será difícil de domesticar. Lo más destructivo ha sido la comercialización de la medicina como un gran negocio: el arte de curación transformado en una rentable vaca de efectivo. Los incentivos financieros perversos fomentan la proliferación de enfermedades, la publicidad falsa, las pruebas excesivas, el diagnóstico rápido y el tratamiento innecesariamente agresivo.
A menudo, la mejor decisión médica es observar y esperar cautelosamente, pero esto se ve desanimado por los mecanismos de reembolso que favorecen el acceso rápido a tratamientos potencialmente dañinos, muy costosos y, a menudo, innecesarios. El poderoso complejo médico-industrial ejercerá todo su considerable poder financiero y político para proteger sus ganancias, incluso si esto significa comprometer el bienestar del paciente y devorar la economía. La solución obvia aquí es sustituir la capitación por incentivos locos de tarifa por servicio que recompensan al sistema de salud por hacer más.
Demasiada medicina también ha sido impulsada por una empresa de investigación médica que recompensa sistemáticamente a los científicos, las revistas y los medios por exagerar los hallazgos a menudo falsos positivos. Se ocultan los resultados negativos que alentarían al público a tener un sano escepticismo acerca de los reclamos exagerados.
El resultado: los pacientes aceptan, e incluso claman por las pruebas y el tratamiento que es más probable que lesione que ayudar. Las personas temen demasiado a los riesgos de la enfermedad y temen demasiado poco los riesgos del tratamiento. Una gran parte del tiempo de la conferencia se dedicó de manera productiva a las herramientas de comunicación necesarias para ayudar a corregir este desequilibrio. Los pacientes deben convertirse en consumidores informados para equilibrar los beneficios del tratamiento con sus riesgos y protegerse de un sistema que los empuja a querer siempre más de lo que puede ser bueno para ellos.
Los reguladores del exceso médico ya no regulan. Hace siete años, la Administración de Alimentos y Medicamentos, aprobó solo un tercio de las aplicaciones de medicamentos. Este año, ha aprobado el 96%. Y las compañías farmacéuticas están ganando cada vez más el derecho a engañar tanto al público como a los médicos, con publicidad falsa y prescripción fuera de etiqueta.
Los programas de Garantía de Calidad también juegan un papel involuntario. Históricamente, la garantía de calidad se ha centrado en identificar las cosas que deberían haberse hecho durante el curso del tratamiento, pero se excluyeron. Como resultado, nueve décimas partes de las medidas de control de calidad detectan los errores de omisión, solo una décima parte de los errores de comisión. A menos que se corrija este desequilibrio, la garantía de calidad continuará impulsando a los médicos a hacer demasiado, incluso en situaciones en las que menos sería más.
A menos que se aplique con precaución, los medicamentos "personalizados" o de "precisión" pueden empeorar las cosas, convirtiéndose en el siguiente truco publicitario ingenioso para justificar el uso de tratamientos que no han demostrado su eficacia en grupos grandes. Una medicina más precisa ofrecería mucho menos, no más, tratamiento.
La batalla para domesticar el exceso médico es el clásico David vs. Goliath. Pero, afortunadamente, David tiene algunos guijarros potencialmente eficaces y, a veces, puede venir de estar en lo correcto. Hace treinta años, Big Tobacco parecía tan inexpugnable como el complejo médico-industrial, pero fue derrocado por su obvia extravagancia, su oposición dedicada, el despertar público y de los medios, y demandas legales. La misma combinación, junto con la inevitable necesidad de contención de costos, eventualmente domesticará a la bestia médica: la pregunta es cuánto tiempo tomará esto y cuánto daño se le hará a los pacientes y a la economía antes de que regresemos al paciente, más bien que la medicina impulsada por los beneficios.
La conferencia no fue perfecta. Hubo una predicación para la sensación del coro. Las futuras conferencias deberían invitar al debate con los líderes de las fuerzas que promueven el sobretratamiento, por ejemplo, la industria de seguros, farmacéutica, asociaciones hospitalarias, grupos de médicos especialistas y defensa del consumidor. El gobierno y los empleadores terminan siendo la mayor parte de los costos médicos y necesitan saber cuánto de sus gastos no solo es un despilfarro financiero, sino también malo para las personas a las que intentan ayudar.
La conferencia contó con la presencia de una docena de escritores científicos interesados en el tema, pero no se convirtió en la gran historia mediática que puede y debe ser. Las relaciones públicas más intensas podrían dar lugar a numerosas historias que alertan al público sobre qué pruebas y tratamientos específicos son más exagerados y más arriesgados.
Y podría haber habido más discusión sobre la mejor forma de unir a los diversos grupos que luchan contra el exceso y la exageración médica. 'Elegir sabiamente'; la iniciativa 'RightCare' de Lown Foundation; la revisión HeathNews; el British Medical Journal; Informes del consumidor; y los muchos investigadores y educadores comprometidos en el campo son individualmente maravillosos, pero colectivamente podrían ser más eficaces si sus esfuerzos estuvieran mejor coordinados.
En pocas palabras: las maravillas médicas están sobrevendidas y sobrecompradas. Los médicos deben ser más humildes y conscientes de la seguridad. No podemos sobrepasar nuestra base de conocimiento sin poner en riesgo a nuestros pacientes. Los pacientes y los médicos deben aceptar la incertidumbre y los límites de los medicamentos. La falsa certeza conduce a decisiones terribles.
No debemos ignorar la ética más importante de la medicina presentada hace 2500 años por Hipócrates: Primero, no hagas daño.
