Escribí aquí sobre si su terapeuta tiene una mentalidad psicológica, qué es eso y por qué es importante. Ahora quiero explorar algunas de las presiones sobre su terapeuta para que renuncie a este rasgo. Solo menciono al pasar el deseo de su terapeuta de ser perfecto, obtener un premio de participación en lugar de capacitación clínica real y demonizar a los supervisores que la hacen sentir mal al señalar que todavía tiene mucho que aprender. En otras palabras, omito todas las presiones que los terapeutas se ponen a sí mismos.
Mantener la mentalidad psicológica frente a las iniciativas culturales, políticas y de investigación es un desafío para los terapeutas. Freud ofendió a las personas al declarar que todos tienen una oposición leal; Skinner los ofendió aún más al declarar que su comportamiento es causado por el medio ambiente, no por voluntad o elección. Cada formulación psicológica es una afrenta para cualquiera que crea que está a cargo de sí mismo. Los políticos y los investigadores, mientras tanto, buscan generalizaciones y, por lo tanto, categorizaciones, mientras que la mentalidad psicológica es intrínsecamente contextual e idiográfica. Los investigadores y los políticos (no todos, pero como regla) hacen pronunciamientos; la mentalidad psicológica está ligada a decir: "Depende del contexto".
Un terapeuta con mentalidad psicológica debe integrar la psicología como una persona que practica una religión prohibida. Ella debe mantener sus ideas en secreto mientras parece seguir la línea del partido. Las compañías de seguros y la ley requieren muchas cosas que son antitéticas a la tarea terapéutica de crear una relación que induce a los pacientes a quitarse sus máscaras sociales y revelarse a sus terapeutas y a sí mismos. La mayoría de los terapeutas ni siquiera intentan preservar un espacio confidencial, ambiguo y protegido bajo tal régimen. Estos esfuerzos para controlar la psicoterapia haciéndola médica, como todos los esfuerzos de control político y psicológico, generan sumisión o duplicidad. Los verdaderos creyentes eligen la duplicidad (o la rebelión), pero la sumisión a las demandas que destruyen el juego, la reflexión y la circunspección es el camino más fácil.
Fui entrenado en un programa con mentalidad psicológica y aprendí cómo practicar lo que en ese momento se llamaba "psicoanalíticamente", pero que ahora se llamaría "relacionalmente" o "funcionalmente contextual" o "intersubjetivo" o simplemente "personal". En una clínica pública, mis colegas y yo mantuvimos este enfoque, buscando y obteniendo permiso del estado, por ejemplo, para que el terapeuta acepte directamente el cheque del cliente en la oficina del terapeuta, en lugar de hacer que el cliente pague a un empleado, y buscando pero no obteniendo permiso para que el paciente pague parte de la tarifa y le cobre a Medicaid solo por el saldo. El estado no tiene idea de que la privacidad y el pago son para la terapia lo que la esterilidad es para la cirugía (si se me permite una analogía médica).
Lo más parecido a practicar una religión prohibida es tener que hablar un idioma con pacientes y otro con el resto del mundo. El lenguaje público puede ser "teoría de la competencia social", "normalización", o simplemente el lenguaje de notas SOAP y notas DAP. Estas notas requieren datos (subjetivos y objetivos), una evaluación y un plan. Como todo lo demás importado de la medicina, las notas SOAP y las notas DAP se ajustan a la psicoterapia solo si la psicoterapia es una respuesta dosificada a afecciones que, como un virus u otra enfermedad, son las mismas para una persona a otra. La psicoterapia real, que se parece mucho más a criar a un niño que tratar una enfermedad (reconocer que a veces los buenos padres deben enfocarse en eliminar un comportamiento específico), se vería obstaculizado por el requisito de mostrar progreso después de cada sesión. Los verdaderos psicoterapeutas aprenden a mentir al respecto, a escribir notas que concuerden con las exigencias médicas de la gestión de registros, al tiempo que conservan una sensación de lentitud.
"Lentitud" no significa que el progreso sea lento; significa que una de las herramientas principales de la psicoterapia es ralentizar las cosas para observar y comprender, a pesar de las demandas de prisa de los registros médicos. Al igual que la urna griega de Keats, la psicoterapia real es un "hijo adoptivo del silencio y del tiempo lento". Los verdaderos psicoterapeutas saben que "las melodías oídas son dulces, pero las inauditas son más dulces". El mayor problema en nuestro campo es que estos terapeutas comenzaron a creer sus propias mentiras, y la mentalidad psicológica no está floreciendo en una red subterránea de práctica; está en peligro de extinción
El diagnóstico juega un papel similar a las notas de progreso en la psicoterapia real. Durante décadas, desde que los psiquiatras redefinieron la conducta desventajosa como un conjunto de enfermedades para probar que tenían algo que ofrecer que los psicólogos no, los terapeutas reales aceptaron alegremente la ficción diagnóstica en las formas de facturación y luego ignoraron el modelo de enfermedad en el tratamiento. En la actualidad, desafortunadamente, ya no tratamos al DSM como una obra de ficción (cuya moraleja es que las drogas -para Big Pharm- y el tratamiento intermitente o manualizado para las aseguradoras) son recetas preferidas), sino como un documento científicamente válido. (Su absoluta falta de validez científica es evidente en sus vergonzosos acuerdos entre evaluadores y su invención de diagnósticos por consenso en lugar de examinar evidencia empírica.) Esto ha llevado a terapeutas que han olvidado que la mayoría de los diagnósticos son mentiras.
El último requisito de idioma es "práctica basada en la evidencia" (EBP). Suena inofensivo o incluso beneficioso, pero lo que realmente significa es un ataque a la complejidad y el contexto, un error fundamental sobre la naturaleza del comportamiento desventajoso y su dependencia de situaciones (a diferencia del escorbuto, que se presta a ensayos clínicos, porque un caso de escorbuto es muy parecido a otro). De hecho, todos los llamados tratamientos con apoyo empírico en psiquiatría se basan en las bajas confiabilidades que caracterizan el diagnóstico psiquiátrico mencionado anteriormente. No es solo que no hay dos depresiones iguales; también es que dos psiquiatras generalmente no están de acuerdo, a un ritmo razonable, si alguien tiene depresión en primer lugar. Una PBE para el escorbuto no tendría sentido si el 40% del grupo de tratamiento no sería considerado como escorbuto por otros médicos.
El lenguaje de EBP, sin embargo, es relativamente fácil de dominar. Todos los terapeutas tienen que hacer es citar un estudio que examinó la utilidad de su enfoque particular a una condición que suena vagamente similar a la del paciente. (La cita es todo lo que se necesita porque prácticamente todos los estudios que examinan la utilidad clínica encuentran eficacia, y prácticamente nadie lee el estudio para ver si se hizo bien o si siguió su propio protocolo). Si no existe tal estudio, entonces todo eso los terapeutas tienen que hacer es citar estudios generales y metanálisis sobre su enfoque de los problemas psicológicos. Y si ninguno de estos existe, el terapeuta solo necesita citar la declaración de 2012 de la APA, Reconocimiento de la Eficacia de la Psicoterapia, que demuestra la eficacia basada en la evidencia de cualquier tipo de terapia en cualquier tipo de problema.
El problema, entonces, no es lograr la duplicidad; el problema es que el currículum de psicología de pregrado en Estados Unidos y la mayoría del plan de estudios de postgrado es tan categóricamente rotundo y en el bolsillo de las compañías farmacéuticas y tan hostil a la mentalidad psicológica que el campo ya no es tan atractivo para el grupo que llamo el literatos, personas genuinamente curiosas sobre la condición humana y sobre ellos mismos. Los terapeutas niegan la religión secreta de la mentalidad psicológica porque muchos de los que actualmente se convierten en terapeutas no creen en ella.
No hay nada de malo en ser engañoso frente a la presión política. San Pedro negó conocer a Jesús tres veces en una noche para poder escapar y correr la voz, así que si los terapeutas quieren negar su mentalidad psicológica para parecer espuriosamente científicos, no me importa. Pero, por el amor de Dios, no olvides que es una mentira.
