John Kenneth Galbraith dijo una vez que todas las disciplinas académicas tienen sus disputas, muy apreciadas por los participantes, y que combinan regularmente las diferencias en el método con la profunda antipatía personal. Continúo este debate a regañadientes, porque no conozco personalmente al Dr. Frances, ni a mí, y el internet siempre magnifica el tono emocional. No obstante, continuaré la discusión debido a su importancia práctica para la psiquiatría y el público.
Cuando se publicó el DSM-IV en 1994, recién estaba graduando mi residencia de psiquiatría; He vivido la primera mitad de mi carrera bajo su hegemonía. En 1994, Allen Frances fue el presidente de todo el grupo de trabajo del DSM-IV y jefe del departamento de psiquiatría de Duke. Esto es, hasta cierto punto, un debate sobre el futuro, entre el pasado y el presente de la psiquiatría. (Si los expertos son parciales y deben tomarse con granos de sal, como afirma mi colega, debemos tener en cuenta que él es un experto en sistemas de diagnóstico, no me pidieron que fuera parte de la fuerza de tarea del DSM-5).
Hay un viejo dicho que dice que deberías ser amable con los demás en tu camino porque los verás en tu camino hacia abajo. Con el DSM-IV, en el pináculo de su poder, mi colega no era tan amable con las personas con trastorno bipolar. Permitió que se diagnosticara la hipomanía, esto es cierto, pero a costa de otras muchas restricciones para evitar que el hombre del sobrediagnóstico del trastorno bipolar se burlara. Las restricciones fueron las siguientes: el criterio mínimo de 4 días para hipomanía, un estrechamiento de la definición de episodios mixtos (y una ampliación correspondiente de MDD y depresión bipolar), y la exclusión de la manía inducida por antidepresivos como trastorno bipolar definitorio (que es otro ampliación de MDD). (He proporcionado un ejemplo literal de la muerte como resultado de estas falsedades DSM-IV). En los últimos 16 años, la evidencia científica se ha acumulado notablemente en contra de todas estas restricciones. Pero mi colega mueve la mano con impaciencia hacia la ciencia y los expertos. Ahora, más adelante en su carrera, al volver a encontrar a los que vio en el camino hacia arriba, sigue siendo antipático con las personas con trastorno bipolar. Esto es desafortunado, no para él, sino para aquellos a quienes perjudica la preferencia por la opinión personal sobre el conocimiento científico.
No se suponía que fuera de esta manera. En algún lugar a lo largo de la línea del DSM-III al DSM-IV, los líderes de la psiquiatría perdieron su camino. En 1980, Robert Spitzer y Gerald Klerman y otros que lideraron la gran revolución del DSM-III prometieron que la ciencia tendría la máxima prioridad en todas las revisiones en el futuro. (Por cierto, contrariamente a las afirmaciones de Frances, los expertos en esquizofrenia del DSM-III abogaban por reducir ese diagnóstico; yo, como un investigador de trastornos del humor y psicofarmacología, he defendido durante mucho tiempo el diagnóstico de MDD y el uso de menos antidepresivos y antipsicóticos). El hecho de que hay que prestar atención a "pragmático" (que el Dr. Frances prefiere al término "político") consideraciones: las creencias de los médicos, los deseos de los pacientes, nuestra ignorancia general sobre muchos hechos científicos, las limitaciones de nuestros tratamientos , las necesidades de reembolso del seguro – fue aceptado como un mal necesario.
He aprendido algo nuevo y desconcertante del líder del DSM-IV: ve este mal necesario como una virtud. Este es el secreto del DSM-IV, una razón importante para nuestros problemas de hoy; su fundador ahora es diáfano al respecto: la ciencia es, y debería ser , el factor menos importante en el sistema DSM; pragmático, profesional, económico, social (se atreven a agregarlo todo, como lo hizo Aristóteles, en la palabra "política") las consideraciones son más importantes.
La ciencia importa menos.
Esta es una excelente lección para enseñar a todos nuestros residentes psiquiátricos ahora, para que no entren en nuestro campo con nuestras ilusiones pasadas. De hecho pensamos que nuestros líderes querían saber la verdad. Que tonto de nosotros
Ahora que sé que la verdad no importa (tal vez mi colega se ha empapado de nuestra enfermedad posmodernista cultural también) me doy cuenta ahora que esta no es una discusión científica, principalmente, es filosófica. Así que permítanme intentar reconstruir la lógica de la premisa argumental del Dr. Frances por premisa, con mis comentarios:
Premisa 1. Los antipsicóticos se usan en exceso y son dañinos.
Esto puede ser cierto, pero ¿mi colega alguna vez se preguntó por qué los antipsicóticos se usan en exceso? ¿Y no cree que los antidepresivos son demasiado usados y dañinos? El estudio que cité anteriormente mostró que, en las prácticas psiquiátricas, más del 60% de los pacientes reciben antidepresivos, solo alrededor del 25% reciben antipsicóticos. Lo cual parece usado en exceso? (Y, dicho sea de paso, esto se encuentra en miles de consultorios privados en todo el país, no en los enrarecidos confines de los investigadores de torres de marfil, lo mismo ocurre con los estudios de hipomanía y el infradiagnóstico bipolar que he citado).
Culpa a la industria farmacéutica, que manipula a médicos y pacientes. (Un objetivo fácil en estos días: de acuerdo.) También implica que los médicos son solo médicos deficientes y no se les enseña fácilmente a practicar bien. (Un poco desdeñoso para nuestros colegas, me parece, aunque no del todo falso.) Estas no son las únicas causas; otra causa es el sistema DSM que nos legó actualmente mi colega (más sobre esto a continuación).
Premisa 2. La ciencia detrás de los datos sobre la hipomanía es demasiado débil para ser lo suficientemente definitiva como para un cambio de diagnóstico.
Esto es simplemente falso, como una cuestión científica empírica, como dije en mi publicación previa del blog. Como aparentemente está feliz de evitar la etiqueta, mi colega admite que no es un experto en trastorno bipolar, por lo que tal vez debería revisar esa evidencia más de cerca.
Premisa 3. Cuando la ciencia es débil (lo que en psiquiatría significa la mayor parte del tiempo), el DSM debe errar al lado de definiciones limitadas para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.
Esto parece bastante razonable, y está de acuerdo con el actual espíritu de la época en la sociedad estadounidense. Pero me pregunto por qué mi colega no expresa preocupación por la definición bastante amplia de trastorno depresivo mayor (TDM) y el consiguiente uso excesivo de antidepresivos. De hecho, todo este debate sobre el trastorno bipolar tipo II no se trata de diagnosticar a nuevos pacientes con una enfermedad mental que actualmente no están diagnosticados con ninguna enfermedad mental. Estos pacientes van a ser diagnosticados con trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar tipo II. Todos ellos tienen episodios depresivos mayores; la única pregunta es si también tienen episodios hipomaníacos.
Hoy en día, el DSM-IV, para el cual nuestro colega era el líder responsable, diagnostica MDD ampliamente y el trastorno bipolar tipo II por poco. Sugiero ampliar la definición de tipo II bipolar y, en consecuencia, reducir la definición de MDD. No se trata de ser generalmente amplio o generalmente estrecho; mi colega es limitado para algunas condiciones, pero bastante amplio para otros. ¿Por qué ser amplio en un caso y estrecho en otro? Además, toma este enfoque a pesar de la preponderancia de la evidencia científica que indique lo contrario. Podría responder que, como cuestión práctica, el uso excesivo de antidepresivos es menos riesgoso que el uso excesivo de antipsicóticos. Esto es algo cuestionable, ya que aproximadamente la mitad de nuestros nuevos antipsicóticos tienen pocos o ningún riesgo cardíaco u obesidad, mientras que los antidepresivos parecen causar suicidio en algunas personas, además de otros riesgos importantes, como causar manía en aquellos con trastorno bipolar tipo II, o simplemente ser ineficaz para la depresión en esas personas. (Una vez más, se podrían citar numerosos estudios científicos para respaldar estos hechos, pero la ciencia es lo que menos importa).
Conclusión. El trastorno bipolar DSM-5 tipo II no debe ampliarse.
Uno puede ver por qué él y yo llegamos a diferentes conclusiones.
En resumen: ahora está claro cómo se creó el DSM-IV de tal manera que la psiquiatría ha estado condenada desde el principio a ser una profesión no científica y anárquica.
Veamos un hecho: la mayoría de los médicos y pacientes no confían en DSM. Ven nuestra nosología psiquiátrica como un sistema inventado, destinado a enriquecer a médicos y compañías farmacéuticas y hospitales, no una ciencia del diagnóstico que nos está acercando a una mejor definición de la enfermedad. La Dra. Frances está de acuerdo con esta opinión y está dando un paso más. No solo DSM es principalmente una entidad pragmática (social / económica / política), debería ser así . Esto es todo un reclamo. Incluso en presencia de evidencia científica suficiente de lo contrario, las definiciones del DSM deberían apuntar principalmente a controlar la práctica equivocada de médicos y pacientes ignorantes.
Pero la causa es la consecuencia: los médicos no confían en los diagnósticos; por lo que prescriben medicamentos para los síntomas, lo que resulta en el uso excesivo de medicamentos. Debido a preocupaciones "pragmáticas", DSM parece equivocarse deliberadamente y deliberadamente en sus definiciones. No es de extrañar que no lleguemos a ninguna parte en nuestra investigación biológica y etiológica.
Muchos médicos y el público, hartos de los errores y las falsedades del DSM-IV, tendrán la necesidad de apoyar la oposición del Dr. Frances a los cambios en el DSM-5. Me recuerdan a quienes se oponen a la reforma de la atención de la salud con el argumento de que nuestro sistema está tan roto que cualquier otro cambio debe empeorar. No parecen darse cuenta de que el desastre actual fue causado por aquellos que ahora denuncian tan ruidosamente cualquier intento de solucionarlo.
