En la publicación anterior, mostré el vacío del lema de First Do No Harm, utilizado por Allen Frances, el fundador del DSM-IV, en sus argumentos erísticos por un enfoque "pragmático" de DSM. Expliqué que el uso de esa noción hipocrática de esa manera es históricamente falso y científicamente erróneo. Aquí demostraré cómo el planteamiento defendido por el Dr. Frances también va en contra de la tradición moderna de la medicina científica, como se ejemplifica en la resucitación del pensamiento hipocrático en la obra de William Osler a comienzos del siglo XX.
Si la psiquiatría es una rama legítima de la medicina, e incluye el tratamiento de enfermedades del cuerpo y el cerebro, y existe dentro de la tradición de la ciencia aplicada a la medicina, las enseñanzas de William Osler son una prueba clave de si la psiquiatría es o no. o puede ser, científico. El enfoque del Dr. Frances, lamentablemente, no pasa esa prueba. (Las fuentes son mi artículo sobre este tema, otra de Paul McHugh, y el trabajo académico sobre Osler, así como la propia colección clásica de Osler de conferencias y ensayos, Aequinimitas,)
Al igual que Hipócrates, William Osler a menudo es citado, pero poco leído. Es más conocido por su énfasis en los pacientes como personas, como el padre del humanismo médico, el médico ideal bien educado. Sin embargo, en su mejor momento, Osler era un médico de vanguardia con orientación científica; enfatizó la importancia de la patología y las habilidades clínicas basadas en la confirmación patológica y las pruebas de laboratorio. (Probablemente realizó más de 1000 autopsias). También abogó por la tradición hipocrática, haciendo hincapié en la observación clínica y el diagnóstico, y oponiéndose al tratamiento agresivo con medicamentos. Su conservadurismo terapéutico (algunos lo llamaron "nihilismo") no era simplemente una actitud personal, sino, como Hipócrates, el resultado de la medicina científica.
En la edad de Osler, los médicos habían reemplazado recientemente las hemorragias y las purgas con píldoras y pociones. Tomando el punto de vista hipocrático, Osler desaprobaba esos extensos tratamientos porque ignoraban la enfermedad. La medicina del siglo XIX, enseñaba, no era científica porque estaba orientada a los síntomas, más que a las enfermedades. (Este es exactamente el enfoque adoptado en el DSM-IV y respaldado por el Dr. Frances para el DSM-5).
Para Osler, la medicina científica comienza cuando estudiamos y aprendemos más sobre las enfermedades que producen los síntomas; después , no antes, los tratamientos serían claros: "Un hombre no puede convertirse en un cirujano competente sin un conocimiento completo de la anatomía humana, y el médico sin fisiología y química se mueve sin rumbo, sin poder obtener una concepción precisa de la enfermedad, practicando una especie de farmacia popgun, golpeando ahora la enfermedad y otra vez al paciente, él mismo no sabe cuál es ".
En resumen, Osler, el líder de la medicina científica moderna, consideró que la medicina científica es el tratamiento de enfermedades, no de síntomas . Los médicos necesitan cambiar su enfoque de identificar y tratar los síntomas para comprender las enfermedades que causan esos síntomas. Una vez que se comprendieran esas enfermedades, sostuvo Osler, surgirían los tratamientos apropiados. En lugar de tratamientos contra la ictericia para la piel amarilla, tratamientos antipiréticos para la fiebre, tratamientos pro energía para la fatiga y tratamientos contra el frío para el frío, el síndrome que causa esos síntomas debe ser estudiado, y si se identifica como una enfermedad (como hepatitis), el tratamiento de una sola enfermedad curaría muchos síntomas.
Dicho de otra manera: la solución fue el diagnóstico antes de drogar:
"En la lucha tenemos que librar incesantemente contra la ignorancia y la charlatanería entre las masas, y las locuras de todo tipo entre las clases, el diagnóstico, no la droga, es nuestra principal arma de ataque. La falta de entrenamiento personal sistemático en los métodos de reconocimiento de enfermedades conduce a la mala aplicación de remedios, a tratamientos largos cuando el tratamiento es inútil, y tan directamente a esa falta de confianza en nuestros métodos que puede ponernos en los ojos. del público en un nivel con empiricos y charlatanes ".
Esta fue la línea de demarcación entre la medicina científica y la no científica. Los médicos no científicos solo solicitan conocer los síntomas, seguidos por los tratamientos. Los científicos científicos buscaron saber si los síntomas llevaban a la enfermedad, y solo entonces podrían tratar la enfermedad:
"El siglo XIX ha sido testigo de una revolución en el tratamiento de enfermedades y el crecimiento de una nueva escuela de medicina. Las escuelas antiguas -regulares y homeopáticas- confiaron en las drogas, para dar lo que era el alfa y el omega de su práctica. Para cada síntoma había una puntuación o más medicamentos: compuestos viles y nauseabundos en un caso; diluciones suaves e inofensivas en el otro. La característica de la nueva escuela es la fe firme en unas pocas drogas buenas y bien probadas, pocas o ninguna en la gran masa de medicamentos que aún se usan en general ".
Osler también previó políticas futuras: si rechazamos la medicina orientada a la enfermedad, quedamos a merced de las fuerzas sociales que tienden a la sobremedicación, como la industria farmacéutica. Las advertencias de Osler son demasiado familiares: "A la farmacia moderna le debemos mucho, ya los métodos farmacéuticos debemos mucho más en el futuro, pero la profesión no tiene un enemigo más insidioso que las grandes casas farmacéuticas fronterizas". Sin embargo, igual de importante, Son pacientes en sí mismos, muchos de los cuales se alimentan ansiosamente de tal mercadeo: "El hombre tiene un ansia innata de medicina".
De este modo, Osler nos enseña la primera regla para una psicofarmacología hipocrática: la regla de Osler: trate las enfermedades, no los síntomas.
Hoy en día, muchos psiquiatras practican un tratamiento no científico orientado a los síntomas, dando sedantes para el insomnio, estimulantes para la fatiga o la distracción, ansiolíticos para la tensión, antidepresivos para los síntomas depresivos y estabilizadores del humor para la labilidad, lo que conduce a una polifarmacia excesiva e ineficaz.
Debido a esta práctica no hipocrática, no osleriana y no científica, críticos como el Dr. Frances desean restar importancia a la evidencia científica disponible adecuada (como es evidente, creo, en nuestro debate sobre el trastorno bipolar tipo II) y distorsionar los diagnósticos psiquiátricos para limitar el uso nocivo de drogas. En el proceso, al distorsionar erróneamente nuestras definiciones de diagnósticos, este enfoque, tomado en nuestra actual nosología del DSM-IV, garantiza que la investigación biológica sobre tales definiciones falsas será infructuosa. Es un círculo vicioso: debido a que nuestro conocimiento de la enfermedad es pobre, distorsionamos nuestros diagnósticos de tal manera que nunca podremos progresar en nuestro conocimiento de la enfermedad.
Esta es la psiquiatría que nos han legado los líderes del DSM-IV. Tendremos que vivir con DSM-5 para otra generación. Uno solo puede esperar que no repitamos los mismos errores que condujeron a nuestro atolladero actual.
