Punto de orden: recetas nutricionales y secuencia de alimentos

El complejo ‘foodscape’ para el control glucémico

El orden en el que consumimos nuestros alimentos durante una comida puede tener más impacto de lo que hemos apreciado, según estudios recientes de Aronne, Shukla y sus colegas de Weill Cornell Medicine.

Fuente: Wikimedia Commons / Public Domain, Instituto Nacional del Cáncer, (NIH)

El dicho dice: “La vida es incierta; primero come el postre, “pero esta puede no ser la mejor estrategia para controlar el peso y, particularmente, para nuestra salud a largo plazo”, según los investigadores Louis J. Aronne, MD, profesor de medicina clínica Sanford I. Weill de Metabolic Research. , y Director del Centro de Control Integral de Peso, División de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, y Alpana P. Shukla, MD, profesor asistente, en Weill Cornell Medicine. En otras palabras, la secuencia en la que consumimos nuestros alimentos puede tener un impacto, al igual que la cantidad, calidad y macronutrientes (por ejemplo, la proporción de proteínas, grasas y carbohidratos) de nuestras comidas. (Shukla y col., Diabetes Care , 2018; Shukla y col., BMJ, Open Diabetes Research & Care, 2017).

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Los carbohidratos refinados, como se encuentran en muchos panes, aumentan los niveles de glucosa en plasma y crean un aumento posterior en la insulina plasmática. Los estudios de investigación sugieren que comer carbohidratos después de las proteínas y las grasas durante una comida puede tener efectos beneficiosos sobre estos parámetros metabólicos y disminuir significativamente los niveles de glucosa posprandial. Desafortunadamente, muchos restaurantes tienden a traer cestas de pan tentador incluso antes de los aperitivos o la comida principal. Foto tomada por 3268zauber, 2008.

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Estos investigadores reconocen que las dietas bajas en calorías, especialmente aquellas que enfatizan la ingesta de menos carbohidratos, son difíciles de seguir para las personas, incluso “en las mejores circunstancias”. “La mayoría de los pacientes se extravía, en un grado similar, independientemente de la dieta en la que estén “, Y a menudo tienden a aumentar su consumo de carbohidratos sustancialmente con el tiempo. (Orloff, Aronne y Shukla, American Journal of Clinical Nutrition, Carta al Editor , 2018) El predictor clave de la pérdida de peso, como es lógico, dice Aronne, es “la adherencia a una dieta”. (Umashanker et al, Current Athersclerosis Reports , Mientras que el aumento del aporte calórico y la disminución del ejercicio físico son los “principales impulsores” de nuestra epidemia de sobrepeso y obesidad en los EE. UU. (P. Ej., 69% de los estadounidenses tienen sobrepeso y 39.8% son obesos), los investigadores son cada vez más conscientes per se, pero los patrones dietéticos, es decir, el paisaje alimentario , (Forouhi et al, The BMJ , 2018) pueden estar promoviendo la obesidad y sus consecuencias metabólicas. (Stanhope et al, Obesity Reviews , 2018)

Retrato del Dr. Frederick B. Banting, por Tibor Polya, 1925, Biblioteca y Archivos, Canadá. Banting ganó el Premio Nobel, junto con JJR Macleod, en 1923, por el descubrimiento de la insulina. Banting tenía 32 años en ese momento y compartió el dinero de su premio con su colega, el Dr. Charles Best.

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Todavía hay controversia con respecto a la mejor proporción de macronutrientes para una dieta (por ejemplo, menos carbohidratos / más grasa, más grasa / más carbohidratos) o incluso lo que constituye “bajo en carbohidratos” (Forouhi et al, 2018) debido a la falta de término, estudios bien controlados. (Stanhope et al, 2018) En general, un enfoque de “nutrición personalizada” está garantizado para la mayoría de las personas. (Stanhope et al, 2018) Si bien todos los macronutrientes conducen a un aumento de los niveles de glucosa en plasma y un posterior aumento de la insulina después de comer, los carbohidratos tienen “el mayor efecto” sobre la glucosa y la insulina en plasma. Es por eso que la restricción de carbohidratos fue la principal receta para el control de la diabetes antes del descubrimiento de la insulina por Banting, Macleod y Best en la década de 1920. Una dieta con un alto contenido de carbohidratos, especialmente los refinados y sin fibra, tiene más “potencial” para aumentar la ganancia de grasa mediante una cascada de efectos metabólicos que finalmente conducen a un aumento del apetito y una mayor ingesta de alimentos. (Stanhope y otros, 2018)

En los últimos años, al desarrollar recetas nutricionales, los investigadores han explorado si el orden de los alimentos podría reducir los niveles de insulina y glucosa posprandiales, mejorar el control glucémico a largo plazo y evitar eventuales complicaciones metabólicas. (Cavalot y col., The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 2006; Ma et al., Diabetes Care , 2009; Imai y col., Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition , 2014; Alsalim y col., Diabetes, Obesity, and Metabolism , 2016; Kuwata et al, Diabetologia , 2016; Tricò et al, Nutrition & Diabetes , 2016; Faber et al, Pediatric Diabetes , 2018). Estos estudios, aunque involucran a un pequeño número de sujetos, han involucrado a diferentes poblaciones en todo el mundo (p. Ej. Japón, Italia, Australia, Los Países Bajos) y han incluido niños con diabetes tipo 1, así como adultos con diabetes tipo 2. Consistentemente, han encontrado que la secuencia de alimentos, con carbohidratos que se consumen después de proteínas y grasas, conduce a un mejor control glucémico.

Retrato de John Montagu, 4to conde de Sandwich por Thomas Gainsborough, 1783, Museo Marítimo Nacional, Londres. Según se informa, Montagu le pidió a su chef que preparara un alimento que pudiera comer sin dejar de apostar, y de ahí se creó el “sándwich”. Aronne y Shulka descubrieron que comer proteínas y vegetales, junto con pan, también disminuía los niveles de glucosa posprandial, aunque no tanto como comer carbohidratos por última vez.

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Por ejemplo, Aronne y Shukla realizaron estudios sobre sus pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 (todos tratados con metformina) para evaluar los efectos temporales de la secuencia de alimentos en la glucosa, la insulina, el péptido similar al glucagón (GLP-1) y la grelina. Sus estudios incluyeron una muestra de 16 sujetos, con protocolos rigurosos y bien controlados. Los sujetos consumieron la misma comida en 3 días en orden aleatorio: primero carbohidratos (pan y jugo de naranja), seguidos después de un intervalo de 10 minutos por proteína y vegetales; los hidratos de carbono duran; o en conjunto en un sándwich. (Shukla et al, 2018; Shukla et al, 2017) Los investigadores encontraron una diferencia significativa (los picos más bajos) en los niveles de glucosa cuando los carbohidratos se consumían en último lugar y los picos inferiores cuando se consumían todos a la vez en un emparedado (por ejemplo, pollo, pan, verduras ) en comparación con los carbohidratos primero. Los niveles de insulina fueron más bajos, mientras que los niveles de GLP-1 (una hormona intestinal que retarda el vaciado gástrico) fueron más altos en la última comida con carbohidratos en comparación con la primera comida con carbohidratos. Los carbohidratos primero, por ejemplo, provocaron un rebote en la grelina, una hormona que indica hambre, similar a los niveles preprandiales. Aronne y Shukla reconocen que todavía no pueden generalizar sus hallazgos ya que su muestra era pequeña, y estaban estudiando una población específica durante un corto período de tiempo con ciertas elecciones de alimentos. Especularon, sin embargo, que la última secuencia de hidratos de carbono retrasó el vaciado gástrico y condujo a un ritmo más lento de su absorción, posiblemente también relacionado con la presencia de fibra en los vegetales. Tienen la intención de repetir sus estudios con pacientes que tienen diabetes tipo 1, personas con prediabetes, así como aquellos que están sanos, y esperan determinar el momento óptimo para el consumo de carbohidratos.

Joachim Beuckelaer, de Amberes, 1568, “Fish Market”. Museo Metropolitano de Arte, NYC. Compra, Lila Acheson Wallace Regalo y legado de George Blumenthal, por intercambio, 2015. Los estudios sugieren que comer proteínas, como en el pescado, antes de los carbohidratos en las comidas, puede llevar a niveles más bajos de glucosa en la sangre postprandial.

Fuente: Museo Metropolitano de Arte, NYC, Public Domain

Sin embargo, ¿cuál es la posible relevancia de la disminución de los niveles de glucosa en plasma (las llamadas excursiones de glucosa ) después de una comida? Aparentemente, hay una considerable relevancia. Por un lado, la diabetes es un importante problema de salud pública mundial , con una prevalencia estimada que aumentará en todo el mundo a 629 millones de personas en 2045. (Forouhi et al, 2018) Según el Informe Nacional de Estadísticas de Diabetes 2017, de los Centros para el Control y la Prevención, en 2015, se estima que 30.3 millones de personas solo en los EE. UU. (9.4% de nuestra población) con diabetes. (Tipo 2, la mayoría asociada con la obesidad, representa del 90 al 95% de estos casos.) También se estima que de ese total, millones no se diagnostican, y se estima que el 33,9% de los adultos estadounidenses (mayores de 18 años) tenían prediabetes en 2015. El porcentaje aumenta con la edad, por lo que a la edad de 65 años, casi la mitad de los adultos tienen prediabetes.

Georg Flegel, “Still Life with Bread and Confectionary”, primera mitad del siglo XVII. Städel Museum, Frankfurt, Alemania. Los investigadores recomiendan no comer dulces azucarados y pan de harina blanca inicialmente en una comida para evitar fuertes oleadas de niveles de glucosa en plasma.

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Muchos investigadores reconocen que los pacientes con diabetes tipo 2 experimentan amplias variaciones en sus niveles de glucosa posprandial, y un nivel de glucosa en plasma en ayunas es un “indicador deficiente” de glucosa en plasma a otras horas del día y ni siquiera se correlaciona con los niveles de HbA1c. (Bonora, Revista Internacional de Práctica Clínica , Suplemento, 2002). Además, los datos indican que los niveles posprandiales son un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular (Bonora, 2002) y las muchas otras complicaciones de la diabetes. (Bell, Southern Medical Journal , 2001). Los aumentos agudos en los niveles de glucosa pueden conducir a la producción de radicales libres, disfunción endotelial e incluso un estado transitorio de hipercoagulabilidad. (Bell, 2001.)

“Tratamiento de Wound with Lance”, fecha desconocida y artista desconocido. Fuente: József Antall, 1981. Las personas con diabetes, tanto del tipo 1 como del tipo 2, desarrollan muchas complicaciones con el tiempo, incluida la cicatrización deficiente de la herida debido a compromiso microvascular, que incluso puede requerir la amputación.

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Las complicaciones macrovasculares incluyen enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular; Las complicaciones microvasculares incluyen retinopatía (p. ej., una causa principal de ceguera), nefropatía (p. ej., enfermedad renal crónica que requiere diálisis o trasplante renal) y neuropatías (por ejemplo, dolor neuropático y ardor, así como hipotensión ortostática, taquicardia, incontinencia femenina y disfunción eréctil). .) (Fowler, Clinical Diabetes , 2008; American Diabetes Association, 2018) Aparentemente, muchos pacientes con diabetes tipo 2 aún desarrollan ciertas neuropatías a pesar del eventual control adecuado de la glucosa porque han tenido hiperglucemia asintomática durante años antes de su diagnóstico. (Pop-Busui et al, Diabetes Care, 2017) Y dado que no hay tratamientos adecuados para el daño a los nervios una vez que se desarrolla, la prevención, a través de un enfoque en el control de la glucosa y especialmente los niveles posprandiales se vuelve esencial. (Pop-Busui y otros, 2017)

Que las complicaciones diabéticas persisten incluso después de estabilizar los niveles posprandiales se conoce como memoria metabólica (Mobbs, Frontiers in Endocrinology, Lausanne, 2018) descrita por primera vez en 1973 por Szepesi y otros ( Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine). utilizado por Cahill ( NEJM , 1980) para describir cómo una dieta puede “dar como resultado patrones metabólicos que pueden persistir … un tipo de adaptación crónica o memoria metabólica “.

En pocas palabras: en su nuevo libro The Order of Time , (2018), Carlo Rovelli escribe: “… el pasado deja rastros de sí mismo en el presente.” (P.166) “… las cosas cambian una con respecto a las otras”, dice (p.120) Tal vez esta es una forma poética de ver los efectos patológicos a largo plazo de la hiperglucemia posprandial incontrolada. En aquellos sin diabetes, la hiperglucemia posprandial es transitoria; en aquellos con diabetes tipo 1 o tipo 2, estas excursiones glucémicas pueden tener graves repercusiones. (Madsbad, Journal of Diabetes and Its Complications, 2016) Dado que la diabetes tipo 2, en particular, se ha convertido en una epidemia entre la población de EE. UU. Y se espera que empeore en los próximos años (y debido a que muchos casos no se diagnostican), parece que vale la pena que todos consideren formas de reducir la hiperglucemia. La atención a nuestra secuencia de alimentos, con carbohidratos después de proteínas, vegetales sin almidón y grasas, es una posible “estrategia conductual” de primera línea eficaz (Shukla et al, 2017) que promete controlar el peso mediante la regulación de la glucosa.

“Maiolica Basket of Fruit” de Fede Galizia, alrededor de 1610, Private Collection. Los estudios de Aronne, Shukla y otros sugieren que consumir carbohidratos por última vez puede ser una estrategia efectiva para el control de la glucosa.

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