Soy un médico senior con experiencia en investigación clínica y clínica. Antes de este año, me habían sometido a reemplazos totales de cadera bilateral y un reemplazo total del hombro derecho. (Como hombre más joven, mi ambición atlética superó con creces mi capacidad).
Hace dos meses, volví al centro médico principal donde tuve mis cirugías previas y donde también había estado en el personal. Estaba a punto de tener un hombro izquierdo de segunda izquierda. Mi cirujano considerablemente más joven dijo: “No creo que nadie pueda tener una mejor idea de qué implica el consentimiento informado para esta cirugía”.
Posteriormente, he pensado mucho sobre eso. Estuve de acuerdo con su razonamiento y voluntariamente firmé el formulario de consentimiento. Sin embargo, me pregunto si alguien, cuando desempeña el papel de paciente, entiende realmente el consentimiento informado.
Christine Grady de los Institutos Nacionales de Salud (Grady, 2015) [Citación Gra15 \ l1033] 1 escribió: “El consentimiento es una práctica de larga data en algunas áreas de la medicina, pero solo en el último siglo se ha aceptado el consentimiento informado como un concepto legal y ético integral para la práctica médica y la investigación. El consentimiento informado, en principio, es la autorización de una actividad basada en la comprensión de lo que implica esa actividad y en ausencia de control por parte de otros. Las leyes y regulaciones dictan los requisitos actuales de consentimiento informado, pero los valores subyacentes están profundamente arraigados culturalmente, específicamente, el valor del respeto por la autonomía de las personas y su derecho a definir sus propios objetivos y tomar decisiones diseñadas para alcanzar esos objetivos . (Cursiva agregada) Este derecho se aplica a todos los tipos de intervenciones relacionadas con la salud, incluidas las intervenciones de soporte vital “.
Piensa en lo que eso significa para ti y para mí como pacientes. Estamos dando nuestro consentimiento para que otros (extraños, en realidad) nos traten con la suposición cultural de que conservamos nuestra autonomía y los derechos a nuestros propios objetivos y elecciones.
Al pensar en mi propio consentimiento informado, me sentí tentado a concluir que, si el objetivo es comprender los posibles resultados, obtener (como profesional de la salud) u otorgar (como paciente) un consentimiento verdaderamente informado es fundamentalmente imposible. Ninguna de las partes de la transacción puede comprender y ponderar las probabilidades de varios resultados. Entonces comencé a preguntarme: ¿es esa vasta e impredecible probabilidad lo que realmente determina todo?
Había hecho el viaje para ver a este cirujano en particular, en este lugar en particular, porque el ortopedista que había realizado mi cirugía de cadera, un individuo en quien confiaba y respetaba, había hecho la referencia.
Cuando revisé las credenciales del cirujano de hombro, descubrí que, con décadas de diferencia, habíamos asistido a la misma escuela de medicina y realizado nuestras residencias en el mismo hospital.
Mi “consentimiento informado” no fue una cuestión de entender todos los riesgos y beneficios potenciales, aunque sin duda comprendí ambas cuestiones. Entendí que mi cirujano tenía la capacidad técnica para realizar la operación y que la institución tenía todos los recursos necesarios para apoyar el procedimiento. Pero el aspecto más importante de mi consentimiento fue que habíamos establecido una comprensión cultural. Haría lo posible por cuidarme bien. Haría todo lo posible por seguir sus instrucciones. Podríamos discutir mis metas y objetivos con respeto mutuo y confianza. Esto fue exactamente lo que Grady había dicho sobre los pacientes en su trabajo: “… sus decisiones dependen más de la confianza en su médico o de la deferencia a la autoridad que de la información provista”.
Después de la cirugía, propuso dejar un catéter de infusión para control del dolor en su lugar durante un par de días. Mi objetivo, con otros tres reemplazos de articulaciones en su lugar, era evitar cualquier riesgo de infección. Eso fue más importante para mí que alguna incomodidad postoperatoria. Él rápidamente aceptó, y el catéter salió.
En nuestro libro recientemente publicado, 240 pulsaciones por minuto. La vida con un corazón rebelde, mi amigo Bernie Witholt describió una conversación con su cardiólogo. La conversación se produjo después de que Bernie se diera cuenta de que su desfibrilador recientemente implantado terminaría sus episodios de taquicardia, pero no los evitaría.
Tenía que haber algo más que el ICD. Quizás el dispositivo era el estándar de oro, pero por sí solo no era suficiente, no para un hombre de cincuenta y nueve años que todavía deseaba estar activo.
“¿Qué sugieres?”, Preguntó, sin duda consciente de mi reacción [negativa] a su receta de amiodarona.
“Lo mejor que tienes para ofrecer”, respondí, desesperado por la magia imposible.
“Todo es prueba y error”, dijo el Dr. Candinas.
“Sí, tu prueba, mi error …” me aventuré, y nos reímos un poco, él más que yo, tal vez.
“Ah, medicina. Una hermosa ocupación, si no fuera por los pacientes “, suspiró mi especialista.
Solo puedo estar de acuerdo, ya que las bacterias de mi laboratorio nunca se quejaron. Simplemente siguieron haciendo lo que estaban predestinados a hacer. Depende de nosotros entenderlos un poco, pero tuvimos mucho tiempo y nadie se preocupó por unas pocas bacterias más o menos al final de un día de experimentos.
“Tal vez deberíamos probar flecainide”, continuó.
Este diálogo ilustra el corazón del consentimiento informado. Bernie dejó en claro que su dispositivo ICD por sí solo “no era suficiente”. Por su parte, el cardiólogo dejó en claro que no había un enfoque de tratamiento reconocido como eficaz: “Todo es prueba y error”. El resultado de la discusión fue que Bernie se dio cuenta de que el médico lo quería y lo respetaba. La relación médico-paciente era diferente de la del científico y la bacteria.
Desde el punto de vista cultural, el respeto mutuo y la preocupación en esta conversación es la esencia misma del consentimiento informado.
Esos problemas también se transfieren al consentimiento informado para la investigación clínica. En una Columna de invitados para Líder clínico el 23 de enero de 2018, cité investigaciones sobre una población diversa de más de 1,600 adultos a los que se les pidió que calificaran a los motivadores para participar en la investigación clínica. “Lo bien que se me explicó el estudio de investigación” fue lo más importante. 3 [Cita: Kurub \ l1033] (Kurt, 2016) En otras palabras, el motivador fundamental para que los pacientes participen en la investigación clínica es un investigador o enfermero del estudio que explica el estudio a las posibles personas con respeto y cuidado.
Observé el consentimiento informado tanto en la atención clínica como en la investigación clínica desde ambos lados ahora: como médico y como paciente. El proceso de consentimiento informado es de importancia crítica, no solo para la documentación médico-legal, sino como una transacción cultural. Al solicitar el consentimiento, el médico operacionaliza su respeto por los objetivos personales del paciente y por la autonomía del paciente. Al consentir, el paciente indica su confianza y respeto por la profesionalidad del médico.
Si pensamos que todo esto es solo “papeleo”, realmente no entendemos el proceso.
Referencias
1. Grady, C. 2015. “Desafíos duraderos y emergentes del consentimiento informado”. N Engl J Med 2015; 372: 855-62. [Cita Gra15 \ l1033]
2. Mills RM. https://www.clinicalleader.com/doc/what-s-behind-the-gender-and-ethnicity-imbalance-in-clinical-trials-0001
3. Kurt A, Semler L, Jacoby JL, y col. 2016. J Disparidades raciales de salud étnica. 2016 Sep 8. [Epub ahead of print] [Cita: Kurub \ l1033]
