Reevaluar la vacuna contra el VPH

La vacuna contra el VPH ha sido una gran historia de éxito para las comunidades científicas, médicas y de salud pública. En las últimas dos décadas hemos pasado de identificar que el cáncer de cuello uterino es causado por la infección con el virus VPH al desarrollo de una vacuna contra ciertos tipos de VPH para el uso generalizado y la aceptación de la vacuna. Esta progresión desde la ciencia básica hasta la investigación clínica y la salud pública ha tenido lugar a un ritmo notable y ha establecido un nuevo estándar para el descubrimiento médico.

Sin embargo, varios artículos recientes han cuestionado si hemos sido demasiado rápidos para adoptar la vacuna contra el VPH y si los beneficios de la vacunación han sido sobrevendidos. En este artículo de blog, revisamos algunas de las pruebas y evaluamos los pros y los contras de la vacunación en dos grupos de mujeres.

1. Primero algunos antecedentes:

• El cáncer de cuello uterino fue una vez la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres en los Estados Unidos. Desde el advenimiento del cribado del cáncer de cuello uterino (por ejemplo, frotis de Papanicolaou), las muertes por cáncer de cuello uterino han disminuido en un 70 por ciento. Todavía 12,000 mujeres son diagnosticadas con cáncer de cuello uterino cada año en los Estados Unidos y 4,000 mujeres mueren a causa de la enfermedad.
• El cáncer de cuello uterino es causado por el virus HPV. Existen más de 100 tipos de VPH, de los cuales solo un subconjunto causa cáncer de cuello uterino (llamados tipos de alto riesgo).
• El VPH se transmite a través de las relaciones sexuales. Se estima que el 70 por ciento de los adultos han sido infectados por el VPH en algún momento de sus vidas. Infecta a hombres y mujeres.
• La gran mayoría de las infecciones por VPH se resuelven por sí mismas sin ningún síntoma o complicación. No entendemos completamente por qué la infección se resuelve en la mayoría de los casos y no en otros.
• La vacuna contra el VPH protege contra la infección con 4 tipos de VPH: 16, 18, 31, 33. Los VPH 16 y 18 son tipos de alto riesgo y están asociados con el 70 por ciento de los cánceres de cuello uterino. La vacuna es fabricada por Merck y se comercializa como Gardasil.
• Las recomendaciones actuales de los CDC son vacunar de forma rutinaria a niñas de 11 a 12 años y vacunar a niñas y mujeres de 13 a 26 años que aún no han sido vacunadas. Se recomienda a las mujeres que reciben la vacuna que continúen la detección sistemática de cáncer de cuello uterino (por ejemplo, frotis de Papanicolaou).

2. A continuación, revisamos los beneficios y los daños de la vacunación, diferenciando entre lo que se nos dice y lo que dice la evidencia:

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Lo que nos dicen : la vacuna contra el VPH protege contra el cáncer de cuello uterino.

Lo que dice la evidencia : no hay evidencia directa de que la vacuna contra el VPH evite el cáncer de cuello uterino. Lo que los estudios han demostrado es que la vacunación previene la infección con los 4 tipos de VPH contra los que protege la vacuna; también previene contra los cambios celulares que a veces se desarrollan en respuesta a una infección persistente con estos tipos de VPH. Pero ningún estudio ha demostrado que, en última instancia, la vacuna previene el cáncer de cuello uterino. Parte del problema es que toma de 10 a 20 años desde la infección por VPH hasta el desarrollo del cáncer de cuello uterino. Para demostrar que la vacuna previene el cáncer, se requeriría un estudio que siga a miles de mujeres durante al menos estos años. Independientemente, es engañoso llamar a Gardasil la vacuna contra el cáncer de cuello uterino.

Lo que nos dicen : obtener la vacuna contra el VPH salvará su vida.

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Lo que dice la evidencia : las pruebas de detección de cáncer cervicouterino (por ejemplo, frotis de Papanicolaou) previenen casi todos los casos de cáncer de cuello uterino. Los pocos miles de casos por año de cáncer de cuello uterino se producen en mujeres que nunca se han hecho una prueba de Papanicolaou y las reciben con poca frecuencia. Por lo tanto, incluso si consideramos que la vacuna previene el cáncer, la vacuna contra el VPH no prevendrá el cáncer y no salvará vidas en las mujeres que tienen acceso a atención médica y se hacen exámenes de Papanicolaou regularmente. En las mujeres que reciben cribado de cáncer de cuello uterino con poca frecuencia o no tienen acceso a atención médica (por ejemplo, mujeres de bajos ingresos y marginadas en EE. UU., Mujeres en países en desarrollo) la vacuna puede prevenir el cáncer y salvar vidas, pero nuevamente no hay evidencia directa de apoyar esto

Lo que nos dicen : la vacuna contra el VPH es segura.

Lo que dice la evidencia : a partir de la evidencia disponible, sabemos que la vacuna contra el VPH conlleva riesgos similares a otras vacunas. Sin embargo, el término "seguro" es relativo. Toleramos los riesgos de la cirugía cuando tenemos apendicitis y consideramos que es un procedimiento "seguro". Pero cuando se somete a cirugía electiva (por ejemplo, cirugía estética) demandamos niveles más altos de seguridad. Un informe reciente en JAMA sobre la seguridad de la vacuna contra el VPH descubrió que los desmayos y el dolor en el lugar de la inyección son los efectos secundarios más comunes de la vacunación. Sin embargo, también encontró que entre los 12,424 "eventos" autoinformados por la administración de vacunas, 772 fueron "graves", incluidos 32 informes de fallecimiento. Los autores concluyeron legítimamente que no se pudo establecer la causalidad y que se requiere más investigación sobre estos daños potenciales. Pero la conclusión es que tenemos una experiencia limitada con la vacuna contra el VPH y aún existen muchas incertidumbres sobre su seguridad.

3. Juntando toda esta información, veamos los riesgos y beneficios de la vacunación contra el VPH para dos tipos de mujeres:

Mujeres con acceso a atención médica y exámenes de Papanicolaou de rutina

Beneficios :

• no hay disminución en el cáncer de cuello uterino o muerte por cáncer de cuello uterino (como se mencionó anteriormente, el cáncer de cuello uterino es raro en las mujeres que se hacen pruebas de Papanicolaou regularmente)
• no disminuye la prueba de Papanicolaou (independientemente de la vacunación, se recomienda a las mujeres someterse a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino de rutina)
• reducción potencial en las pruebas de seguimiento y procedimientos invasivos (las pruebas de Papanicolaou pueden ser menos anormales debido a las tasas más bajas de VPH 16 y 18)

Riesgos :

• dolor en el lugar de la inyección, desmayo, riesgo desconocido de efectos secundarios graves
• costo (en mujeres sin seguro la vacuna cuesta $ 100- $ 150 por dosis por tres dosis)

Conclusión: los beneficios y riesgos de la vacunación contra el VPH son inciertos. Algunas mujeres pueden considerar el equilibrio de beneficios y riesgos y decidir vacunarse, mientras que otras pueden considerar la misma información y decidir que los beneficios de la vacunación no justifican los riesgos.

Mujeres con acceso limitado a atención médica:

Beneficios :

• disminución potencial del cáncer de cuello uterino y muerte por cáncer de cuello uterino

Riesgos :

• dolor en el lugar de la inyección, desmayo, riesgo desconocido de efectos secundarios graves
• costo (en mujeres sin seguro la vacuna cuesta $ 100- $ 150 por dosis por tres dosis)

Conclusión : en mujeres con acceso limitado a la atención médica, el equilibrio de beneficios y riesgos es más favorable a la vacunación, aunque persiste una gran incertidumbre.

4. Estos son algunos de los peligros de nuestra estrategia actual de vacuna contra el VPH:

• Solo tenemos muchos recursos . Incluso si la vacunación previene el cáncer de cuello uterino e incluso si los efectos secundarios son menores, debemos preguntarnos si la vacunación de mujeres que ya tienen un bajo riesgo de cáncer de cuello uterino debido al acceso a exámenes de detección eficaces es un uso inteligente de los recursos limitados.
• Todavía nos faltan grupos de alto riesgo. Antes de la vacuna contra el VPH, el cáncer de cuello uterino afectaba predominantemente a mujeres marginadas de bajos ingresos. Hoy en día, la vacuna post-HPV, porque estamos vacunando principalmente a las mujeres que ya tienen acceso a la atención médica o que pueden pagarla de su propio bolsillo, las mujeres que más necesitan la vacunación y tienen más probabilidades de beneficiarse de todavía enfrenta el mismo riesgo de cáncer de cuello uterino.
• Podemos dejar de investigar la vacuna contra el VPH . El desarrollo y la aceptación generalizada de la vacuna contra el VPH es, en muchos sentidos, el final de un largo viaje desde la ciencia básica hasta la investigación traslacional y la salud pública. Pero de otras maneras, es solo el comienzo. Hay muchas preguntas sin respuesta sobre la vacuna contra el VPH, incluyendo: a) ¿la vacuna finalmente previene el cáncer cervical y la muerte ?, b) ¿cuánto tiempo dura la inmunidad y cuáles dosis de refuerzo se requieren ?, yc) ¿cuáles son los riesgos de la vacunación? El hecho de que ya estemos administrando la vacuna contra el VPH no debería disuadirnos de contestar estas preguntas críticas.

5. Pensamientos finales:

A pesar de la evidencia limitada, todavía apoyo la vacuna contra el VPH. Si fuera una mujer, optaría por la vacunación, y como médico, generalmente aconsejo a las mujeres que se vacunen. Mi preocupación aquí es que los beneficios y riesgos de la vacunación han sido exagerados y que la decisión de vacunarse no es tan obvia como Merck nos haría creer. Para la mayoría de las mujeres, la vacunación no alterará significativamente el riesgo de cáncer de cuello uterino. Al mismo tiempo, los riesgos de la administración de la vacuna no son bien conocidos. La decisión se convierte en una decisión personal, una que requiere una comprensión bien fundamentada de lo que es la vacuna y lo que no es la vacuna.

Copyright Shantanu Nundy, MD

Si disfrutaste de esta publicación, visita el sitio web del Dr. Nundy BeyondApples o lee su libro, Stay Healthy At Every Age.

Referencias

Artículo de JAMA sobre la seguridad de la vacuna contra el VPH: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/750?home

Editorial de JAMA sobre riesgos y beneficios de la vacuna: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/795?home

Artículo de JAMA sobre la comercialización de la vacuna contra el VPH: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/781?home

Artículo de NY Times sobre los riesgos y los beneficios de la vacuna: http: //www.nytimes.com/2009/08/19/health/research/19vaccine.html? _r = 1

Artículo de NEJM sobre la vacuna contra el VPH: http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/8/861?home