"The Dex Diaries" constituye una serie de blogs diseñada para analizar la historia del uso no autorizado de la dexametasona prenatal para la hiperplasia suprarrenal congénita. (Si no está seguro de lo que estoy hablando, puede leer más en Slate o Buzzfeed, o descargar de forma gratuita nuestro nuevo y muy leído artículo revisado por pares sobre la historia de este uso de drogas). En el primer Dex Diary , Kiira Triea habló de sus propias experiencias de haber cambiado radicalmente su curso de vida por una droga prenatal que alteraba el desarrollo sexual. Aquí explico por qué, en 2010, le pedimos al gobierno federal que investigara qué estaba sucediendo con la dexametasona prenatal para CAH.
Llamar a los federales fue un acto radical. Nunca lo había hecho antes, y que yo sepa, ninguno de los 31 colegas que lo hicieron conmigo. Pero lo que estábamos viendo parecía absolutamente escandaloso, no estábamos seguros de qué más hacer. Es importante destacar que no fuimos los primeros en haberlo visto, y quienes lo habían visto (médicos y defensores de pacientes activos en la atención de niños que nacen con hiperplasia suprarrenal congénita) habían intentado obviamente detener el desastre ético y habían fracasado. Había que hacer algo para proteger a las mujeres embarazadas, sus hijos y sus médicos, muchos de los cuales parecían participantes desprevenidos.
Cuando comencé a buscar en el uso no aprobado de dex prenatal para CAH, necesariamente lo hice a través de dos lentes históricos. La única lente histórica vino de mi propio trabajo sobre la historia del tratamiento médico de las personas nacidas con un desarrollo sexual atípico, incluidos los genitales "ambiguos". Desde ese punto de vista, conocía la larga historia de malos tratos generalmente bienintencionados que involucraban mentiras, procedimientos médicos innecesarios, sexismo y heterosexismo, y espantosa "ciencia médica".
El segundo lente histórico-el que me permitió la visión binocular-vino de mi trabajo enseñando la historia de los SLF y la talidomida a los aspirantes a médicos.
A partir de la década de 1950, la talidomida se promovió en Europa como un sedante y como un tratamiento para las náuseas, incluidas las náuseas del embarazo. Cuando William S. Merrell Company, con sede en Cincinnati, solicitó la aprobación de la FDA, la aplicación cayó en el escritorio de una doctora, Frances Oldham Kelsey, que acababa de tener el tipo de formación científica que la hizo preguntarse si realmente era así. seguro.
El Dr. Kelsey investigó tenazmente la talidomida y descubrió que se podía vincular en Europa a defectos de nacimiento sorprendentes -incluidos los miembros perdidos, malformados y mal colocados- entre los niños expuestos en el útero. Probablemente sea seguro decir que, de no haber sido por la Dra. Kelsey, los Estados Unidos hubieran agregado miles de niños dañados a los diez mil de Europa antes de que nadie descubriera que todo se debía a la talidomida.
Trágicamente, el caso de DES no tenía a Frances Kelsey. DES es una hormona sintética que, entre 1938 y la década de 1970, se dispensó por prescripción a entre cinco y diez millones de mujeres embarazadas. A veces los médicos administraban DES a las mujeres porque pensaban que podía prolongar los embarazos en mujeres con abortos espontáneos, pero, como menciona Nancy Langston en su excelente libro, Tóxicos, las compañías farmacéuticas que venden DES también lo comercializaban con el argumento de que podría " hacer que un embarazo normal sea más normal ".
En 1971, un grupo de médicos en Boston se alarmó de que un cáncer vaginal muy raro se estaba manifestando entre las mujeres jóvenes de la región. Después de que la madre de una víctima sugirió que quizás el cáncer de su hija había sido causado por el DES que la madre había tomado durante el embarazo, los médicos compararon a las niñas que tenían el cáncer con un grupo de igual edad que no lo hizo. La madre de la víctima tenía razón. Millones de mujeres y hombres expuestos a DES en el útero pueden haber sido dañados. Muchos miles han muerto de cánceres atribuibles al uso de DES en el embarazo, y decenas de miles más han tenido otros problemas médicos, incluso con la fertilidad. (Para leer más, vaya a DES Action).
Hoy en día, en gran parte debido al DES y la talidomida, se supone que todo tipo de protecciones en torno a la investigación médica entran en juego, especialmente en el caso de las mujeres embarazadas. No solo creemos filosóficamente que la experimentación en mujeres embarazadas complica enormemente las ecuaciones morales y científicas de la investigación médica, aunque sí lo hace. Los médicos han aprendido de la peor manera que usar drogas en mujeres durante el embarazo puede dañar a sus hijos de maneras impredecibles.
Esta es la razón por la cual estaba aturdido, cuando comencé a buscar la dexametasona prenatal para CAH a finales de 2009, descubrir que este uso de medicamentos no incluidos en la etiqueta-explícitamente destinados a alterar significativamente el desarrollo fetal-parecía haber sido empleado en los EE. UU. Completamente fuera de prospectivo , ensayos clínicos controlados a largo plazo. Esto fue particularmente impactante dado que casi el 90% de los fetos expuestos ni siquiera tenían la condición de preocupación (CAH con 46, XX).
Pude ver rápidamente que no era el único con la mandíbula abierta. Como mostramos en nuestro diario Journal of Bioethical Inquiry , un experto clínico después de otro había dicho el equivalente de "¡por el amor de Dios, no haga esto fuera del tipo de estudio más científico y éticamente estricto que se pueda imaginar!". En 2001, el estadounidense La Academia de Pediatría incluso advirtió específicamente al principal defensor de la dexametasona prenatal para CAH, la Dra. Maria New, que recuerde la historia. Escribiendo en la principal revista Pediatrics al Dr. New, insistieron:
"La máxima de 'primero no hacer daño' requiere un enfoque cauteloso a largo plazo, por lo que el Comité de la Academia acuerda unánimemente que el tratamiento prenatal con glucocorticoides para CAH debe limitarse a los centros que realizan estudios prospectivos controlados a largo plazo. El recuerdo de las tragedias asociadas con el uso prenatal de dietilestilbestrol (DES) y talidomida no exige nada menos ".
La Academia se unió a una sociedad médica tras otra en estas convocatorias de estas garantías científicas y éticas. (Detalles aquí.) Pero parece que el Dr. New nunca inscribió a ninguna de las familias con las que habló en la dexametasona prenatal en ensayos prospectivos, controlados, a largo plazo, a pesar del hecho de que en 2003 afirmó haber "tratado a más de 600 mujeres embarazadas" en riesgo ". Su solicitud de 2001 para una beca de continuación al NIH -que obtuvimos a través de la Ley de Libertad de Información (FOIA) – mostró una tabla que indica que ella había estado involucrada en 2,144 casos de" dx [diagnóstico] prenatal y tratamiento en familias en riesgo ".
En ocasiones, New buscaba realizar pruebas de embarazo a corto plazo y estudios de muestreo retrospectivos ("retrospectivamente") sobre los pacientes que recibieron tratamiento intrauterino, en parte para ver cómo evolucionaron en términos de género y orientación sexual. ¡Pero en ninguna parte podría encontrar los tipos de protecciones científicas y éticas estrictas que se suponía que estaban en su lugar para el tipo de experimento donde se puede ver si se puede alterar el desarrollo fetal con una droga prenatal!
Lo que más nos molestó a mí y a mis colegas, y lo que nos conmovió a llamar a los federales, fue la yuxtaposición de dos cosas: (1) Dr. New anunciando el medicamento a pacientes potenciales como "seguros para madre e hijo" y ( 2) su búsqueda simultánea y la obtención de subvenciones federales para hacer un estudio retrospectivo para ver si realmente era seguro.
¿Cómo podría decirle a las mujeres embarazadas que era seguro mientras tomaban fondos del gobierno para ver si era seguro?
Antes de tomar alguna medida, escribí al Dr. New -que me conocía desde hacía al menos una década por interés profesional mutuo en este campo- y le pedí que me mostrara el formulario de consentimiento que estaba usando. Ella no respondió. Unas semanas más tarde, el Dr. Eric Vilain de la UCLA se enfrentó directamente al Dr. New en una reunión médica en Miami, preguntándole ante un público numeroso cómo era el consentimiento informado: ¿qué le estaba contando a las madres? Ella lo sacudió. (Más tarde, un médico me dijo que en ese momento la habitación se quedó en silencio.) Intenté pero tampoco pude averiguar si existían protecciones IRB (tarjetas de ética) para que las mujeres embarazadas reciban el medicamento en la institución del Dr. New. .
En ese momento, principios de 2010, sentí que teníamos que hacer algo radical. Todos estos doctores desafiando a New por todos estos años no tuvieron ningún efecto. En ese momento, estaba tratando de terminar un manuscrito de un libro, cuya tesis es que la búsqueda de evidencia constituye un imperativo ético: que la búsqueda y el uso de la evidencia son absolutamente necesarios para hacer el bien en la ciencia, en la medicina y en democracia. De alguna manera pensé que todos razonaban de la misma manera.
Así que pensé que si simplemente arrojáramos el guante de evidencia a los grandes adultos -las agencias federales encargadas de proteger a las mujeres embarazadas de la mala y / o esencialmente no experimentada experimentación con drogas- todo sería arreglado. La parodia ética y científica cesaría. Y tendré una buena historia para el final del libro sobre cómo la razón puede y va a ganar en una democracia científica.
En febrero de 2010, con nuestra colega más excelente, Ellen Feder, de la American University, que fue la autora correspondiente, 32 de nosotros de 28 instituciones juntas escribimos a la FDA y la Oficina de Protecciones de Investigación Humana (OHRP) dando la voz de alarma. En nuestras cartas de preocupación, pedimos específicamente a los federales que investigaran qué había estado haciendo realmente el Dr. New en las facultades de medicina de Cornell y Mount Sinai con dexametasona prenatal para CAH.
En septiembre de 2010, los federales respondieron con un par de memorandos que básicamente se reducían a "nada que ver aquí". En nuestro informe del Journal of Bioethical Inquiry , Ellen y yo (junto con la abogada Anne Tamar-Mattis) mostramos que, de hecho, , los propios hallazgos de investigación del gobierno junto con el registro publicado y los materiales de subvenciones NIH de Maria New sugieren fuertemente que teníamos razón desde el principio: que esta ha sido una carrera fenomenalmente poco ética y poco científica sobre quizás miles de mujeres embarazadas, con un medicamento que los prescriptores siempre cambiaría -siempre había tenido la intención de cambiar- el desarrollo fetal.
En el próximo Dex Diary, explicaré cuántos obstetras probablemente no tenían idea de en qué se estaban convirtiendo en partes. Si desea obtener más información ahora mismo, puede leer nuestro artículo, el artículo de Buzzfeed, el artículo de Slate, mi respuesta al último rechazo de Mount Sinai o ir al sitio web que configuré para clasificar la información.
