Tratamiento del trastorno de pesadilla

Varios tratamientos efectivos están disponibles para tratar las pesadillas.

Fuente: Wikimedia Commons – ‘The Nightmare’, por MZD Schmid Crédito: Wellcome Library, Londres. Imágenes de bienvenida

Nicky parecía fatigado y fuera de lugar. Ella parecía tener algunas dificultades para concentrarse en mis preguntas. Se había presentado a la clínica del sueño con sueño alterado y fatiga durante el día que incluía somnolencia mientras conducía, un síntoma muy alarmante. Notó que había estado bajo mucho estrés en el trabajo y que estaba preocupada por su mejor amiga que estaba pasando por un divorcio. Ella había estado ayudando a su amiga brindándole cierta cobertura en el cuidado de su madre enferma y anciana. Encontró que estas visitas eran muy agotadoras y estresantes, pero sentía que tenía que ayudar a su amiga de cualquier manera que pudiera. Nicky no solo no pudo dormir toda la noche; También tenía cada vez más miedo de irse a la cama. Esto se debió a que durante varios meses había tenido pesadillas nocturnas y terribles que la despertaron y la dejaron sintiéndose ansiosa y angustiada. Ella también estaba preocupada por el insomnio. Nicky tenía miedo de irse a dormir, y cuando finalmente se quedó dormida, en algún momento se había despertado aterrorizada por las pesadillas. Después de eso, a pesar del agotamiento, no podría volver a dormir por mucho tiempo. Durante el día, su fatiga se mezcló con una experiencia emocional tóxica de bajo estado de ánimo con un borde constante de ansiedad. Tenía una vaga sensación de temor de que algo malo pudiera pasarle a ella oa su amiga y, a menudo, le preocupaban los recuerdos de imágenes terroríficas de sus pesadillas. Ella necesitaba desesperadamente ayuda con su trastorno de pesadilla.

El trastorno de pesadilla a menudo se desarrolla en el contexto de estrés y sueño interrumpido, y se estima que afecta al 4% de la población adulta (Morgenthaler, Auerbach, Casey, Kristo, Maganti, Ramar y Zak, 2018). El tratamiento exitoso del trastorno de pesadilla se ha asociado con una mejor calidad del sueño, disminución de la fatiga, disminución de la somnolencia durante el día, sentirse más descansado al despertar y disminución del insomnio. Hace algunos años, un comité especial de la Academia Americana de Medicina del Sueño examinó la literatura e hizo recomendaciones sobre el tratamiento de este trastorno (Aurora, Zak, Auerbach, Casey, Chowdhuri, Karippot, Maganti, Ramar, Kristo, Bista, Lamm, & Morgenthaler, 2010).

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Las recomendaciones más recientes (Morgenthaler et al, 2018) se centran en el tratamiento de las pesadillas asociadas con el trastorno de estrés postraumático y las pesadillas cuando constituyen un trastorno independiente. Para el tratamiento de las pesadillas asociadas con el TEPT, se encontraron algunas pruebas de la efectividad de la terapia cognitivo conductual; terapia cognitiva conductual del insomnio; EMDR; terapia de ensayo de imagen; y terapia de exposición, relajación y rescriptos. La evidencia más fuerte fue para la terapia de ensayo de imagen. La mayoría de estos tratamientos abordan el trastorno de estrés postraumático y un beneficio secundario es la posibilidad de aliviar la angustia de las pesadillas asociadas. La exposición, la relajación, la terapia de rescriptos y la terapia de ensayo de imágenes abordan directamente las propias pesadillas. Más sobre esto a continuación.

Se han usado numerosos medicamentos en el tratamiento de las pesadillas asociadas con el trastorno de estrés postraumático (TEP), que incluyen olanzapina, risperidona, clonidina, fluvoxamina, gabapentina, prazosina, trazodona; y antidepresivos tricíclicos, así como varios otros agentes. La más bien investigada y más utilizada es la prazosina. Se usa para el tratamiento de la presión arterial alta, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático. Lo discutiré más adelante. La olanzapina y la risperidona son antipsicóticos atípicos y se utilizan con mayor frecuencia en el tratamiento de trastornos psicóticos. La clonidina se usa para tratar la presión arterial alta, así como el insomnio, el TDAH y los trastornos de ansiedad. Fluvoxamine es un antidepresivo usado para tratar la depresión, el TOC y la ansiedad. La gabapentina se utiliza para el tratamiento de las convulsiones y el dolor neuropático. La trazodona y los antidepresivos tricíclicos se utilizan para el tratamiento de la depresión y, especialmente para la trazodona, el insomnio.

Para el trastorno de pesadilla donde las pesadillas no están asociadas con el trastorno de estrés postraumático, se han utilizado una serie de tratamientos psicológicos, incluida la terapia cognitivo conductual; terapia de exposición, relajación y rescriptos; hipnosis; terapia de sueño lúcido; relajación muscular progresiva; terapia dinámica del sueño; terapia de autoexposición; y la desensibilización sistemática. Una serie de medicamentos se han utilizado para el tratamiento de las pesadillas solo. Ha habido menos investigación sobre el uso de medicamentos para tratar el trastorno de pesadilla que para las pesadillas asociadas con el trastorno de estrés postraumático. Estos incluyen prazosina y triazolam. Triazolam se utiliza para el tratamiento del insomnio y es conocido por el nombre de marca Halcion. Prazosin es el fármaco mejor investigado y más recetado para tratar las pesadillas en la práctica de la medicina del sueño.

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Prazosin funciona reduciendo la salida simpática del cerebro. Reducir esta excitación es la razón por la cual, en teoría, puede ayudar en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático y varios estudios han documentado su eficacia. Cuando se usa en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático y el estrés postraumático, las reducciones en las pesadillas se han encontrado típicamente mayores que con el placebo. Es la primera línea de elección para el tratamiento farmacológico de las pesadillas.

La terapia de ensayo de imágenes (IRT, por sus siglas en inglés) es una técnica de terapia cognitiva conductual diseñada para desplazar el contenido de una pesadilla (Aurora et al, 2010). El contenido de los sueños y las imágenes se escriben de memoria. El tema, la historia y el final de la pesadilla se reescriben para ser más positivos. El nuevo escenario de sueño se practica de 10 a 20 minutos por día mientras el paciente está despierto. Los estudios citados por (Morgenthaler et al, 2018) indican que este método puede ser eficaz para la mayoría de los pacientes y puede reducir significativamente la frecuencia de las pesadillas y el efecto parece ser de larga duración. Los pacientes con los que he trabajado han encontrado que es un enfoque de tratamiento eficaz.

La exposición, la relajación y la terapia de rescripción (ERRT, por sus siglas en inglés) es una forma modificada de la terapia de ensayo con imágenes y no tiene tanto respaldo de investigación como la IRT (Morgenthaler et al, 2018). Este tratamiento se enfoca en la ansiedad asociada con las pesadillas (Aurora et al, 2010) y utiliza la psicoeducación, la higiene del sueño y las técnicas de relajación muscular progresiva. Las pesadillas son recordadas y escritas para que puedan ser reescritas como una forma de terapia de exposición. También se utilizan técnicas adicionales, que se usarían para el tratamiento de la ansiedad, como la resolución de problemas y el uso de estrategias de afrontamiento. Al igual que con la IRT, este tratamiento puede reducir la frecuencia e intensidad de las pesadillas (Morgenthaler et al, 2018).

Se ha realizado menos investigación sobre la terapia de sueño lúcido que IRT o ERRT (Morgenthaler et al, 2018). Es una forma de reestructuración cognitiva que utiliza los sueños lúcidos. Esto le permite al paciente aprender a alterar la secuencia del sueño durante la pesadilla (Aurora et al, 2010). Esta terapia se muestra promisoria para reducir o eliminar las pesadillas (Morgenthaler et al, 2018).

Hay algunas pruebas de investigación limitadas para el uso de la terapia dinámica del sueño en el tratamiento de las pesadillas (Morgenthaler et al, 2018). Es una combinación de terapias e instrucciones estándar para la medicina del sueño basadas en la evidencia, como la higiene del sueño, información sobre la calidad del sueño y el control de estímulos (Aurora et al, 2010). Este enfoque también es prometedor para reducir las pesadillas y parece ser de larga duración (Morgenthaler et al, 2018).

La terapia de autoexposición es una forma de desensibilización sistemática. Implica recordar las líneas de la historia de la pesadilla y organizarlas en una lista basada en niveles crecientes de ansiedad. El paciente luego imagina cada uno de los escenarios en orden. El paciente practica cada escenario a su propio ritmo, pasando de los que provocan menos ansiedad a los que provocan más ansiedad hasta que el miedo asociado disminuye (Aurora et al, 2010). Esto se hace diariamente y se mantiene un diario de la experiencia. Este método mostró disminuciones duraderas en las pesadillas en varios estudios (Morgenthaler et al, 2018).

Estas terapias, principalmente de naturaleza psicológica y de comportamiento, ofrecen la esperanza de que el Trastorno de pesadilla y las pesadillas asociadas con el trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) puedan tratarse. Prazosinhas también ha demostrado eficacia demostrada para el tratamiento de las pesadillas. Nicky siguió un curso de terapia de ensayo de imagen junto con una prueba de prazosina y mostró una mejora considerable en su trastorno de pesadilla. Aunque todavía tiene una pesadilla ocasional, ya no plagan sus noches y la dejan exhausta y ansiosa durante el día. Si está sufriendo pesadillas frecuentes y preocupantes, discútalas con su médico de atención primaria. La referencia a una clínica del sueño puede estar indicada. No es necesario permanecer en el tiovivo de la pesadilla recurrente. Uno o más de estos tratamientos pueden funcionar para usted.

Fuente: “Yin y Yang” por Klem – Esta imagen vectorial fue creada con Inkscape por Klem, y luego editada manualmente por Mnmazur .. Licenciada bajo dominio público a través de Wikimedia Commons

Referencias

Aurora, RN, Zak, RS, Auerbach, SH, Casey, KR, Chowdhuri, S., Karippot, A., Maganti, RK, Ramar, K., Kristo, DA, Bista, SR, Lamm, CI, Morgenthaler, TI , (2010). Guía de buenas prácticas para el tratamiento del trastorno de pesadilla en adultos. Revista de medicina clínica del sueño , 6 (4), p. 389-401.

Morgenthaler TI, Auerbach S, Casey KR, Kristo D, Maganti R, Ramar K, Zak R, Kartje R. (2018). Papel de posición para el tratamiento del trastorno de pesadilla en adultos: un documento de posición de la Academia Americana de Medicina del Sueño. Revista de medicina clínica del sueño , 14 (6), p. 1041–1055, doi.org/10.5664/jcsm.7178.