El término "depresión" se refiere a múltiples trastornos diferentes que comparten un grupo de síntomas comunes. Por ejemplo, la depresión en el contexto del trastorno bipolar está relacionada pero es diferente de la depresión en una persona sin trastorno bipolar. La depresión psicótica, es decir, la depresión con alucinaciones y / o delirios, está relacionada pero es diferente de la depresión no psicótica.
Los episodios depresivos pueden ocurrir en individuos por lo demás sanos. La depresión moderada leve a moderadamente grave puede ser reconocida por un médico de atención primaria. Una persona con una depresión de este tipo puede responder bien a la atención de apoyo junto con la medicación antidepresiva o la psicoterapia breve basada en la evidencia. Por otro lado, existen depresiones resistentes al tratamiento, a menudo complicadas por enfermedades médicas comórbidas y factores estresantes psicosociales sustanciales. El alcohol y / o otros trastornos por consumo de sustancias también pueden coexistir. Las personas con depresión moderada a severa resistente al tratamiento a menudo son derivadas a especialistas en un entorno de atención de salud mental.
Se han realizado muy pocos estudios que investiguen los resultados del tratamiento en individuos con depresión persistente que reciben tratamiento por especialistas en atención de salud mental. Estos pacientes a menudo son personas con depresiones complicadas que no han respondido a los tratamientos de rutina. En un artículo publicado recientemente en Lancet Psychiatry, Richard Morriss y sus colegas informan los resultados de un ensayo de tratamiento que compara el tratamiento especializado intensivo e integrado de la depresión persistente con el tratamiento de especialidad de rutina. El tratamiento intensivo involucró el manejo farmacológico experto por parte de un equipo de psiquiatras junto con una terapia cognitivo conductual (TCC) intensiva. Este enfoque intensivo se comparó con la atención especializada "de rutina" brindada por un psiquiatra y un equipo de salud mental en un entorno ambulatorio.
El estudio se llevó a cabo en tres entornos de salud mental para pacientes ambulatorios en Inglaterra. Todos los participantes sufrieron una depresión persistente de moderada a grave que no había respondido a al menos seis meses de tratamiento y, en el momento del estudio, estaban bajo el cuidado de especialistas en salud mental. Al inicio del estudio, el episodio depresivo actual de los participantes había estado presente, en promedio, durante aproximadamente 6 a 7 años y se asoció con un deterioro sustancial de la función. El nivel de tratamiento recibido por los participantes en el grupo de tratamiento intensivo fue notable. La estrategia de tratamiento farmacológico se revisó cuidadosamente cada dos a cuatro semanas. Las sesiones de TCC se realizaron semanalmente durante hasta 10 meses y luego se distribuyeron gradualmente. La duración total del tratamiento también fue notable. El tratamiento de especialidad intensiva continuó durante 12 meses, seguido de una transición de 3 meses a una atención más habitual. El resultado se midió a los 6, 12 y 18 meses después del inicio del tratamiento utilizando evaluaciones estandarizadas de los síntomas depresivos y la función global. Los resultados de un seguimiento incluso a más largo plazo se informarán en el futuro.
Quizás el hallazgo más aleccionador en este estudio es que cuando los resultados se midieron 18 meses después del comienzo del tratamiento intensivo, solo el 26% de los participantes se consideraron en remisión (generalmente se define como que tienen pocos síntomas depresivos o ninguno). Por el contrario, solo el 13% de los participantes que recibieron atención psiquiátrica "tratamiento habitual" se consideraron en remisión. Estos resultados resaltan el hecho de que la depresión complicada y resistente al tratamiento es una enfermedad difícil de tratar con éxito, un hallazgo que replica ensayos previos de efectividad a gran escala.
Es importante destacar que la mejora en ambos grupos aumentó con el tiempo. Por ejemplo, en el grupo de tratamiento intensivo, solo alrededor de la mitad de la mejoría evidente a los 18 meses se observó a los 6 meses. En otras palabras, si un individuo va a mejorar, el tratamiento debe continuar por meses o años.
Morriss y sus colegas indican que en el seguimiento de 12 meses, los participantes que recibieron tratamiento intensivo no mostraron mejores resultados en los síntomas o la función depresiva que los que recibieron tratamiento de especialidad "habitual". A los 18 meses, los que estaban en el grupo intensivo demostraron, en promedio, una mejora estadísticamente mejor en los puntajes de depresión en comparación con el grupo de tratamiento habitual, aunque la diferencia fue pequeña. Como se mencionó anteriormente, el grupo de tratamiento intensivo tuvo un aumento global estimado de 2 veces en la remisión en el seguimiento de 18 meses en comparación con el grupo de tratamiento habitual. Desafortunadamente, la mejoría en la capacidad de funcionar a los 18 meses no fue diferente entre los dos grupos. El tratamiento intensivo también fue mucho más costoso de administrar.
Hay muchos tipos de depresiones y algunos tipos pueden responder mejor a modalidades de tratamiento específicas que otros tipos. Los pacientes con depresión resistente al tratamiento sufren una enfermedad devastadora, incapacitante y que altera la vida. Incluso con las mejores herramientas psicológicas y farmacológicas disponibles, la mayoría de estas personas no muestran una mejora notable. La cronicidad y los malos resultados de la depresión resistente al tratamiento resaltan la necesidad del desarrollo continuo de tratamientos novedosos, incluida la investigación en curso con métodos de estimulación cerebral (terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal y estimulación del nervio vago, entre otros), medicamentos tipo ketamina y nuevas psicoterapias .
Es necesario aprender mucho más sobre la depresión resistente al tratamiento. Con suerte, la investigación futura conducirá a tratamientos más efectivos.
Esta columna fue escrita por Eugene Rubin MD, PhD y Charles Zorumski MD.
