El diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia a menudo se basa incorrectamente en el síntoma de irritabilidad severa solo. Se ha estimado que alrededor del 20 por ciento de los niños autistas son muy irritables. La irritabilidad asociada con el autismo deja a los niños autistas vulnerables al diagnóstico incorrecto del trastorno bipolar. En mi experiencia, esto es especialmente cierto en aquellos niños autistas que están en cuidado residencial. A menudo estos son los niños autistas sin lenguaje y con serias discapacidades intelectuales. Esos niños a menudo son colocados en centros de acogida debido a una agresión inmanejable a pesar de los mejores y a menudo heroicos esfuerzos de los miembros de la familia y otros cuidadores interesados, y a pesar del uso de medicamentos estándar.
Una vez que están bajo cuidado residencial, tales niños pueden adquirir un diagnóstico incorrecto de trastorno bipolar debido a su irritabilidad y otras dificultades de manejo intratables. El diagnóstico del trastorno bipolar hace más aceptable la prescripción de una variedad de agentes farmacéuticos, incluidos los medicamentos de litio y anticonvulsivos con efectos secundarios potencialmente letales y beneficios terapéuticos marginales.
El anticonvulsivo más frecuentemente recetado para el trastorno bipolar en los niños es el ácido valproico (nombre de marca Depakote). Tanto el litio como el ácido valproico han demostrado su eficacia en el trastorno bipolar en adultos, pero su utilidad en el llamado trastorno bipolar infantil es, en el mejor de los casos, poco clara. Ambos medicamentos están aprobados para el tratamiento del trastorno bipolar en adultos por la FDA, pero ninguno está aprobado para su uso en niños prepúberes diagnosticados con trastorno bipolar. Tanto el litio como los anticonvulsivos como el ácido valproico tienen una variedad de efectos secundarios tóxicos que los hacen inadecuados para los niños con un diagnóstico discutible de trastorno bipolar. En base a mi experiencia clínica, tanto el litio como los anticonvulsivos se han usado con regularidad en centros residenciales con niños autistas agresivos con discapacidad intelectual diagnosticados erróneamente con trastorno bipolar.
La situación es más compleja en la consideración de medicamentos antipsicóticos (como risperidona, quetiapina y aripiprazol, etc.) para el tratamiento de la irritabilidad en niños autistas. Los antipsicóticos parecen ser efectivos para tratar la agresión en niños independientemente de su diagnóstico subyacente. Los antipsicóticos son una terapia inespecífica para la agresión. El diagnóstico subyacente del paciente no parece importar. Si el paciente tiene la agresión como síntoma, los antipsicóticos podrían ser útiles. Por ejemplo, se ha demostrado que los antipsicóticos son efectivos para reducir la agresión de los niños diagnosticados (correcta o incorrectamente) con trastorno bipolar.
Del mismo modo, los antipsicóticos se han usado para tratar la irritabilidad en niños con autismo. La aprobación de la FDA para el tratamiento psicofarmacológico de la irritabilidad en niños autistas es un hito que marcó precedentes en la historia de la FDA. En el pasado, la FDA se negó a aprobar medicamentos para el tratamiento de los síntomas psiquiátricos solo. Los medicamentos solo pueden aprobarse para diagnósticos DSM. La risperidona fue el primer medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de un síntoma, y fue aprobado específicamente para el tratamiento del síntoma de irritabilidad asociada con el autismo en los niños (1). Posteriormente, se aprobó el aripiprazol para el mismo propósito (2).
Un principio de organización clínicamente útil para comprender el autismo y otros diagnósticos psiquiátricos que ocurren con él (comorbilidades) es considerar el autismo como el diagnóstico subyacente básico con una apreciación de que los niños autistas son vulnerables a todos los otros diagnósticos psiquiátricos del DSM que pueden afectar a los niños.
Desafortunadamente, las conductas distintivas que son intrínsecas al autismo en sí mismas de aquellos trastornos que están separados del autismo pero que ocurren con él pueden plantear dificultades sustanciales. Por ejemplo, en el DSM IV, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños autistas se consideró parte del trastorno autista y, por esta razón, el DSM IV prohibió específicamente realizar un diagnóstico de TDAH en un niño autista. El resultado fue que a innumerables niños autistas se les negó el tratamiento con medicamentos estimulantes para su trastorno de TDAH. En DSM-V, el TDAH se reconoce como un diagnóstico comórbido legítimo de autismo y muchos niños autistas ahora reciben este diagnóstico y lo tratan.
Los recientes desarrollos en psiquiatría biológica agregan una nueva capa de complejidad a la discusión sobre la comorbilidad entre el autismo y el TDAH. A pesar de sus características clínicas distintivas, más recientemente se ha desarrollado una mayor apreciación de las similitudes genéticas biológicas importantes subyacentes entre el TDAH y el autismo (3).
La situación es bastante diferente con respecto al trastorno bipolar en niños con autismo. Los niños autistas que cumplen con los criterios del DSM para el trastorno bipolar son raros o inexistentes. Es más útil reconocer la agresión del trastorno autista como un síntoma y tratarla que inventar un diagnóstico exótico como el trastorno bipolar e intentar tratar la agresión con medicamentos más tóxicos y menos apropiados para un diagnóstico que los niños no tienen.
Copyright, Stuart L. Kaplan, MD 2014
Stuart L. Kaplan, MD, es el autor de Tu hijo no tiene trastorno bipolar : cómo la ciencia mala y las buenas relaciones públicas crearon el diagnóstico . disponible en Amazon.com
