Comparado con qué: hemorragia con antidepresivos

Durante diez años o más, los médicos han estado debatiendo si los nuevos antidepresivos, los que alteran la forma en que el cuerpo maneja la serotonina, están asociados con la hemorragia gastrointestinal. Un estudio en el actual Archives of General Psychiatry sugiere que algunos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina causan hemorragias gastrointestinales superiores, con (los investigadores y el informe de prensa) un "número necesario para dañar" de 2000. Es decir, si usted trata 2000 pacientes con ISRS, verá un exceso de hemorragia, no un riesgo insustancial. Pero como suele ser el caso, la historia más completa es más compleja.

En este blog, hemos analizado detenidamente las estadísticas "número necesario para tratar" y "número necesario para dañar" o NNH. Pensé que sería divertido pensar en los hallazgos recientes (son de Francisco de Abajo y Luis A. García-Rodríguez, del equivalente español de la FDA), en términos de NNH.

Pero primero, una descripción general: hay una razón teórica para creer que los ISRS deben causar sangrado. Las drogas alteran el funcionamiento de las plaquetas, las células sanguíneas circulantes que ayudan a iniciar el proceso de coagulación. Este cambio puede ser una de las razones por las que los ISRS son útiles para los pacientes que han tenido ataques cardíacos; los medicamentos no solo mitigan la depresión sino que también diluyen la sangre. Pero los estudios de los ISRS y el sangrado GI han sido contradictorios. La mayoría encuentra un efecto, mientras que otros no muestran ninguno.

La nueva investigación analizó a 1321 pacientes con hemorragias gastrointestinales superiores y 10.000 controles. Luego, los científicos compararon los dos grupos en términos de uso de medicamentos: antidepresivos y antiinflamatorios no esteroideos, o AINE, como Motrin. Podría pensar que el tamaño de la muestra sería lo suficientemente grande como para generar contrastes limpios, pero los pacientes con hemorragia digestiva se ven diferentes de la población general. En comparación con el grupo de control, los sujetos con hemorragias eran mayores y tenían más probabilidades de ser fumadores y bebedores compulsivos. También tomaron más medicamentos (como NSAID) que pueden causar hemorragia. Y tenían más úlceras previas y otros eventos gastrointestinales negativos.

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En un análisis aproximado, parecía que los ISRS duplicaron con creces el riesgo de sangrado gastrointestinal. Pero teniendo en cuenta otras fuentes de daño, como el consumo de alcohol, ese riesgo se volvió 1.6 veces, y fue aún menor para Prozac y Paxil.

Así es: el estudio informa que, para Paxil, Prozac y algunos otros antidepresivos, "el riesgo disminuyó y se volvió no significativo" después de tener en cuenta los factores de confusión. No estoy del todo seguro de lo que significa ese hallazgo; los ISRS pueden ser riesgosos, en términos de efectos secundarios gastrointestinales. (Mis propios cálculos encuentran un NNH para Prozac de 6666. ¿Qué tan vago es este hallazgo? Con un intervalo de confianza del 95%, el margen de error incluye la posibilidad de que Prozac proteja contra hemorragias gastrointestinales.) Aún así, siempre tengo curiosidad por ver si los periodistas atiende detalles como "disminuido y no significativo". El informe de Bloomberg, dirigido por Newsday, está titulado "Prozac, antidepresivos relacionados en el estudio con el sangrado estomacal" y dice "Medicamentos conocidos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como Eli Lilly & Co. Prozac, Celexa y Lexapro de Forest Laboratories Inc., Paxil de GlaxoSmithKline Plc y Zoloft de Pfizer Inc. podrían desencadenar hemorragias gastrointestinales. . "

En realidad, la prensa no pudo recoger un detalle más importante. Los investigadores utilizaron sus figuras no ajustadas para llegar al número necesario para dañar. Su fórmula para el NNH es: NNH = 1 / [(OR – 1) UER], donde OR es la odds ratio y UER es la tasa de hemorragias en personas no expuestas a medicamentos, en este caso 0,5 por cada 1000 personas, o. 0005. Las probabilidades ajustadas de una hemorragia en los ISRS fueron de 1.6, lo que arroja un NNH de 3333, o 50% menos de riesgo que la cifra citada en la prensa. Como digo, el riesgo de Prozac es la mitad de eso otra vez.

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El mayor riesgo fue para Effexor, que afecta a una gama más amplia de neurotransmisores y que tenía, según mi cálculo, un NNH de aproximadamente 1000, o más de tres veces el riesgo de los medicamentos más selectivos, los ISRS. El riesgo aumenta sustancialmente para los pacientes que toman uno de los antidepresivos más nuevos (ISRS o Effexor) y AINE. Para los pacientes que toman ambos tipos de medicamentos a la vez, el NNH fue, de nuevo según mis cálculos, algo más de 500. El riesgo real surge para los pacientes con ISRS y AINE que no toman agentes supresores de ácido, como Prilosec; el NNH puede ser tan bajo como 250. (Es difícil saber qué utilizar para la comparación, para los eventos metabólicos adversos en respuesta a los antipsicóticos más nuevos, el NNH parece ser de aproximadamente 15.) Pero para los pacientes con ISRS y AINE que tomaron supresores de ácido, el NNH era 20,000. Es decir, los supresores de ácido ofrecen una protección básicamente completa.

Las figuras de NNH cuentan una historia con una moral clara. Si eres propenso a sangrados gastrointestinales, o si tomas medicamentos como Motrin, entonces cuando tomes un antidepresivo como Zoloft o (especialmente) Effexor, también deberías tomar un supresor de ácido. De lo contrario, el riesgo de sangrado para los usuarios de antidepresivos parece ser razonablemente bajo. Aún así, con millones de pacientes con estos medicamentos, vale la pena pensar en un NNH más de 6500. En sus exámenes físicos anuales, los usuarios de antidepresivos bien podrían hacer que sus internistas prueben una muestra de materia fecal para detectar sangre oculta.