¿Cómo cambia realmente la tasa metabólica después de la anorexia? Parte 1

La mayoría de las personas, incluido yo, probablemente no conozcan una gran cantidad de metabolismo humano más allá del hecho de que se trata de un conjunto de reacciones químicas mediante las cuales los alimentos se convierten en energía y en bloques de construcción para nuevas células. Lo que a la mayoría de las personas les preocupa no es la forma compleja en que el metabolismo "permite a los organismos crecer y reproducirse, mantener sus estructuras y responder a sus entornos" (Wikipedia), sino principalmente la velocidad a la que suceden todas estas cosas – o, 'tasa metabólica': cuando busco 'metabolismo', Wikipedia aparece primero, pero el segundo es la página del NHS del Reino Unido '¿Cómo puedo acelerar mi metabolismo para perder peso?' (Alerta de spoiler: no puedes).

Aquí es donde interviene el vínculo con los trastornos de la alimentación. Mi post en 2014 sobre "Recuperación de la anorexia: por qué las reglas * sí * se aplican a ti" fue provocada por muchos comentarios y preguntas de los lectores que dejaron claro cuán prevalente y profunda sentado es el miedo anoréxico de que la recuperación no funcionará como debería para , incluso si pudiera ser para todos los demás. Uno de los ejemplos clásicos de este miedo es el que cité allí: "Debido a que he estado tan enfermo durante tanto tiempo, he arruinado mi metabolismo y nunca va a normalizarse". La otra cara de la creencia poco saludable, pero ahora ampliamente difundida en la posibilidad de 'acelerar su metabolismo' para bajar de peso, es la convicción de que nada de lo que haga ahora podría enmendar los errores del pasado infligidos a su cuerpo. Una actitud exagera la flexibilidad del metabolismo, la otra la subestima.

Es importante que aclaremos estos hechos en lugar de basarnos en información parcial o errónea, porque la respuesta del metabolismo del cuerpo a la restauración del peso después de la anorexia es de crucial importancia cuando se trata de aceptar la necesidad de recuperar peso y aceptar sus 'peligros'. son menos de lo que la mente anoréxica podría temer. Entonces, ¿cómo cambia el metabolismo, o más específicamente, la tasa metabólica, en la realimentación? Esta es una pregunta que me ha estado molestando por un tiempo y que he postergado abordar debido a la cantidad de investigación requerida para responderla adecuadamente. Pero aquí va. Esto llevará un tiempo; de hecho, he decidido dividir el material en dos publicaciones para que sea un poco más manejable, pero tengan paciencia conmigo.

Keys, Brozek, and Henschel 1950, p. 329
Figura 1
Fuente: Keys, Brozek y Henschel 1950, p. 329

Comencemos con lo que sucede cuando nos morimos de hambre, y luego pasamos al proceso de recuperación. Está bien establecido que, como respuesta adaptativa a la reducción de la disponibilidad de alimentos, se reduce la tasa metabólica basal del cuerpo, a fin de disminuir el impacto negativo de la desnutrición, y es fácil ver la razón evolutiva por la que esto sucede. La transición de una respuesta al ayuno a corto plazo a la adaptación a la semi-inanición prolongada puede no ocurrir inmediatamente (ver mi publicación sobre el ayuno intermitente, y Wang et al., 2006), pero a largo plazo este mecanismo de ahorro de energía es predecible y robusto (ver Figura 1). Como lo expresaron Keesey y Hirvonen (1997):

cuando ocurre la pérdida de peso, el metabolismo en reposo disminuye en una cantidad significativamente mayor a la esperada de la pérdida en el tejido metabólicamente activo […]. Una disminución en el gasto de energía en reposo desproporcionadamente más grande que la pérdida asociada en la masa corporal indica que se requiere menos energía para mantener un gramo de tejido en un individuo que se reduce de peso en lugar de mantener el peso corporal normalmente mantenido.

Este cambio metabólico tiene los síntomas familiares que esperaríamos: falta de energía, presión arterial baja, sensibilidad al frío, etc. La pregunta es, ¿qué sucede cuando los alimentos comienzan a estar más disponibles de nuevo? ¿Qué tan rápido el cuerpo comienza a aumentar la tasa metabólica nuevamente para restaurar el funcionamiento óptimo del cuerpo y cuánto juega con seguridad en caso de que la disponibilidad de energía disminuya nuevamente?

Esta pregunta es de particular urgencia cuando se trata de las etapas posteriores de la restauración del peso. Todos aceptan que la restauración tiene que pasar a un peso "mínimamente saludable", aunque las definiciones de ese nivel varían entre un IMC de aproximadamente 18 y 20. Pero la idea de que puede ser importante permitir que la restauración continúe más allá de este tipo de nivel es más controvertido, tanto entre los pacientes mismos (cada fibra de la mentalidad anoréxica gritando que un gramo más que "mínimamente saludable" debe evitarse a toda costa) y, lo que es más sorprendente, en la literatura clínica.

Desde mi propia experiencia, junto con la evidencia anecdótica que proviene de ustedes, los lectores de mi blog y mi lectura sobre la anorexia y la investigación nutricional, concluí hace algún tiempo que el objetivo común "mínimamente saludable" de, por ejemplo, un IMC de 20 (para las poblaciones caucásicas) no es en realidad un objetivo saludable, porque en la gran mayoría de los casos no permite un retorno a los hábitos alimentarios ordinarios, una reducción en el hambre extrema que típicamente acompaña a la restauración del peso o una normalización completa de la tasa metabólica En mi publicación sobre "Cómo y por qué no parar a mitad de camino" en la recuperación, por ejemplo, noté que "su metabolismo no se normalizará hasta que alcance su peso corporal natural". También expliqué (citando evidencia de Dulloo et al., 1997) por qué la diferencia en la tasa de restauración de masa libre de grasa y grasa hace que un sobrepaso temporal más allá del peso corporal estable a largo plazo sea probablemente necesario para una recuperación completa. También recurrí a las pautas establecidas por la blogger ED y paciente defensora Gwnyeth Olywn, quien en su post sobre 'Fases de la recuperación de un trastorno alimentario restrictivo' dice de manera similar que

Una vez que su cuerpo alcanza su propio punto de ajuste de peso óptimo (y solo su cuerpo decide qué es eso), simplemente deja de aumentar de peso y comienza a mantener el punto de ajuste óptimo que ha alcanzado. Lo hace a la perfección porque la tasa metabólica vuelve al rango óptimo al mismo tiempo y las funciones biológicas que estaban en espera ahora vuelven a estar en línea.

La consecuencia importante de esto es que uno puede mantener un peso saludable con la misma ingesta de energía que la restauración de peso mantenida hasta ese momento. En otra publicación, '¡¿Necesito cuántas calorías ?!', Olywn agrega un poco más de detalle, delineando tres etapas de recuperación:

El cuerpo se aproxima a la recuperación de la siguiente manera:

1 mantener todo reprimido y tomar la energía para lidiar con la acumulación de reparación celular (que conduce a la hinchazón y retención de agua inicialmente) y calceté el resto en depósitos de grasa (por lo general desproporcionadamente alrededor de la sección media para aislar órganos vitales);
2 suponiendo que todavía hay suficiente energía entrante, luego aborde los problemas de reparación a más largo plazo (densidad ósea, etc.) y comience a recortar las tasas metabólicas y restablezca las funciones biológicas en línea;
3 asumiendo que la energía adecuada continúa llegando a diario, luego reinicia el sistema neuroendocrino normal y permite que la tasa metabólica regrese a la normalidad también.

[…]

Una vez que alcanza el punto de ajuste óptimo de peso de su cuerpo, entonces el metabolismo se normaliza y eso significa que la energía extra que estaba tomando para aumentar de peso y reparar ahora va a las funciones diarias habituales que no estaban sucediendo en absoluto desde el momento en que primero restringió las calorías (siempre que eso fuera).

Usted gana calorías mínimas en la guía + [un mínimo de 2,500, 3,000 o 3,500 kcal por día, dependiendo del sexo, la altura y los niveles de actividad] y luego se mantiene cerca de esa misma cantidad. Impactante, pero cierto.

Aquí, entonces, se supone que la tasa metabólica aumenta algo en las etapas tempranas a medias de recuperación, antes de normalizarse una vez que se alcanza el "punto de ajuste óptimo", lo que significa que la ingesta dietética no necesita cambiar desde la restauración de peso hasta el mantenimiento del peso fases Sin embargo, no se proporcionan pruebas científicas ni de otro tipo para respaldar estas afirmaciones. Otras publicaciones útiles sobre este tema en Science of EDs, EDBites y Barbells and Beakers ofrecen una encuesta rápida de algunas investigaciones relevantes, pero no abordan directamente la cuestión de cuándo ocurre la normalización metabólica completa. Así que pensé que sería mejor que lo mirara bien.

Hay tres componentes del gasto total de energía: el gasto de energía en reposo (REE), que representa alrededor del 60% del total; dieta inducida por la termogénesis (DIT), alrededor del 10%; y actividad física, en promedio alrededor del 30% (Golden y Meyer, 2004). El gasto de energía basal (BEE, también llamado tasa metabólica basal, BMR) y el gasto de energía en reposo son en lo que me centraré en este artículo. Los dos términos se usan a menudo como sinónimos, pero las restricciones son más estrictas para BMR, que generalmente se mide acostado, después de una noche de sueño reparador, en un entorno controlado por temperatura, luz y humedad, mientras que para REE el valor incluye estimado requisitos diarios para la actividad física liviana y la digestión. Los valores se calculan midiendo el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, con una serie de ecuaciones predictivas utilizadas para estimar el gasto de energía. (En estudios anteriores, o estudios donde la dieta de los participantes es conocida y fija, solo se mide el consumo de oxígeno; consulte Speakman, 2013 sobre consideraciones metodológicas en torno a la medición). Dejando de lado el ejercicio físico voluntario, la BMR constituye el factor más importante que determina los requerimientos dietéticos en condiciones de semi-inanición (Keys et al., 1950, página 303).

Está claro que, así como el BMR / REE cae más bruscamente en semi-inanición de lo que predeciría la pérdida de tejido metabólicamente activo solo, el aumento en BMR / REE durante la realimentación es significativamente mayor que el aumento que esperaría simplemente de la ganancia en masa libre de grasa. En la semi-inanición crónica de la anorexia, REE puede reducirse a tan solo 50-70% de los niveles predichos, pero tan pronto como comienza la realimentación, los requerimientos de energía aumentan rápidamente de nuevo. En un estudio, con 87 participantes (Van Wymelbeke et al., 2004), el 31% del REE total aumentó durante 2,5 meses de realimentación (inicialmente a través de alimentación por sonda) durante la primera semana, lo que significa que la tasa metabólica de grasa no las células de masa pueden aumentar en unos pocos días. La tasa de aumento se verá afectada por factores obvios, como la ingesta de energía y el ejercicio físico, pero también por factores como el tabaquismo, el estado de ánimo y la ansiedad (p. Ej., Van Wymelbeke et al., 2004). Si la ingesta de energía cae de nuevo, por ejemplo, cuando los participantes en estudios clínicos no se apegan a su dieta de realimentación, REE se reduce nuevamente dentro de una semana. Esto sucedió 19 veces, en 14 de los 87 participantes, en el estudio de Van Wymelbeke y colegas, y cuando la ingesta dietética de los participantes cayó por debajo de 1,3 x REE, es decir, por debajo del nivel necesario para mantener un peso estable (ya que REE representa solo alrededor del 60% del gasto total de energía), REE cayó a un nivel similar al de antes de que comenzara la realimentación.

Este estudio es inusual en la inclusión de una fase de seguimiento algún tiempo después del final del estudio principal, por lo que podemos decir algo sobre los resultados de las personas más allá del aumento de peso a corto plazo. Al año de seguimiento, 18 participantes cumplieron los criterios de recuperación, definidos como "IMC estable y normal (> 18.5), EI normal [ingesta de energía] (> 1.5 × REE), desaparición del miedo a comer y de engordar , y el comportamiento alimentario normal en la visita de 1 año, sin recaída en los 2 meses previos '. Esas personas tenían una proporción de REE a la masa libre de grasa que "no difería significativamente de la obtenida en las mujeres sanas emparejadas por edad" (134 ± 16 kJ frente a 131 ± 15 kJ por kg de masa libre de grasa por día). Mientras tanto, entre aquellos con un resultado sorprendentemente pobre después de un año, la proporción de REE a la masa libre de grasa fue más alta que la de aquellos que se recuperaron, tal vez debido a factores como la elevada ansiedad y los niveles de ejercicio.

Otro estudio anterior encontró un aumento similarmente rápido en la tasa metabólica en las etapas iniciales de la restauración del peso. Schebendach y colegas (1997) midieron REE en ayunas y post-prandial en 50 pacientes hospitalizados con anorexia (con una edad promedio de 16.3 y en un promedio de 71.6% de una cifra de peso corporal ideal calculada a partir de las medianas de EE. UU.). En dos semanas, el REE en ayunas aumentó del 72% al 83.2% de los niveles predichos, aumentando aún más al 90.1% y luego al 94.1% en las semanas 4 y 6 respectivamente. Sin embargo, el peso corporal de los participantes en este momento no se informa, más allá de decir que "la tasa de aumento de peso varió entre los pacientes" (página 114) y con algunas dudas sobre el cumplimiento dietético.

Parece que la tasa metabólica no solo regresa relativamente rápido a la normalidad durante la realimentación, sino que sobrepasa los niveles normales en una fase "hipermetabólica" en la que los pacientes pierden peso fácilmente y necesitan comer una cantidad aún mayor de alimentos para ganar peso (Marzola et al. al., 2013; ver también Mehler et al., 2010). Esto es especialmente cierto para restringir en lugar de un subtipo de purga compulsiva (Weltzin et al., 1991), y para pacientes que comienzan el tratamiento a menores pesos (Walker et al., 1979). Esta respuesta hipermetabólica no se ha encontrado en todos los estudios (véase, por ejemplo, Agüera et al., 2015), y puede parecer paradójica, dada la escala de las adaptaciones previas del cuerpo para minimizar el peligro de un suministro de energía inadecuado. Pero el hipermetabolismo es una reacción estándar a la enfermedad y las lesiones a medida que el cuerpo entra en sobremarcha para combatir la infección o reparar el daño. Después de la semi-inanición prolongada, el cuerpo se vuelve ineficiente para manejar grandes cantidades de energía. Necesita con urgencia usar la energía de manera efectiva para reponer las reservas de grasa y reparar los tejidos, pero a menudo no puede hacerlo muy bien en las primeras semanas y meses de realimentación. En términos evolutivos, adaptarse demasiado rápido y encontrar que la comida se ha agotado es un riesgo que siempre se está equilibrando contra el peligro de adaptarse solo lentamente a una mayor disponibilidad de alimentos y perder la oportunidad de aprovecharlo al máximo.

Parte de la necesidad de energía elevada puede deberse a la conversión de energía en calor, especialmente por la noche (de ahí el frecuente fenómeno de sudores nocturnos durante la recuperación) (Marzola et al., 2013). Marzola y sus colegas (citando a Weltzin et al., 1991, arriba) notan que las necesidades de energía tienden a normalizarse en el transcurso de 3 a 6 meses, lo que significa que 'Para obtener la mejor posibilidad de recuperación de mantenimiento de peso a largo plazo, los pacientes AN deben persistir con un mayor plan de tratamiento de ingesta calórica ". Su recomendación es que más allá de la fase inicial de estabilización clínica, los pacientes ambulatorios necesiten alrededor de 500 kcal sobre la cantidad necesaria para el mantenimiento, y que esta cantidad deba aumentarse periódicamente para mantener el aumento de peso, con algunas personas que necesitan 4.000 o 5.000 kcal un día. El ejercicio físico puede agregar una carga adicional enorme, capaz de aumentar los requerimientos de energía casi tres veces, por ejemplo, de 4,000 a 12,000 kcal para recuperar 1 kg (Kaye et al., 1988; ver también Zipfel et al., 2013).

A largo plazo, parece que todos los cambios metabólicos son completamente reversibles: Dellava y colegas (2009) no encontraron diferencias significativas entre los controles sanos y un grupo de 16 mujeres totalmente recuperadas (durante un promedio de 6,4 años) de la anorexia: de fi nida la recuperación completa como tener un IMC de más de 18.5, ausencia de atracones y purgas u otro trastorno alimentario, y un ejercicio que no exceda las pautas de EE. UU. Se tomaron medidas de la composición corporal (p. Ej., Porcentaje y ubicación de la grasa corporal) y REE, y el único factor que influyó en la última fue la cantidad de masa corporal libre de grasa. La única diferencia entre los dos grupos fue una mayor tasa de oxidación de grasas (descomposición de las moléculas de grasa como combustible) en las mujeres recuperadas, tal vez debido al exceso de ejercicio pasado o a las diferencias dietéticas inexploradas.

Por lo tanto, sabemos que la BMR o REE se reduce en la semi-inanición, sabemos que aumenta nuevamente durante la realimentación, y sabemos que en individuos totalmente recuperados vuelve a ser más o menos normal, pero aún no hemos visto ninguna evidencia detallada sobre la naturaleza de los cambios metabólicos que ocurren durante las últimas fases de recuperación de peso, o si hay algo que aprender sobre la tasa metabólica que podría ser relevante para entrar en ese grupo "totalmente recuperado" en primer lugar.

Uno de los principales problemas aquí es metodológico. Muchos estudios se interrumpen mucho antes de que pudiéramos pensar de forma realista en una recuperación completa. Un estudio de 1993 por Krahn y colegas, por ejemplo, encontró un REE del 123% de los niveles normales esperados en la fase final de mantenimiento del peso. Pero no se dan cifras para el IMC final de los participantes. La tercera y última fase de realimentación finaliza una vez que se alcanza el peso objetivo (dentro del 10% de un peso ideal calculado nuevamente usando medianas de EE. UU.) Y luego se produce una reducción drástica en la ingesta energética de 3.600 kcal / día a 1.800 . Cualquiera que haya hecho esto en el mundo real se estaría preparando perfectamente para la recaída, que es, imagino, exactamente lo que le sucedió a muchos de estos participantes. Pero aquí no se informa nada más allá del día de alta: para 6 de cada 10 pacientes que realmente llegaron al final del estudio.

Incluso en los pocos estudios que cubren la "recuperación total" (Van Wymelbeke et al., 2004; Dellava et al., 2009), el índice de masa corporal calificativo es sorprendentemente bajo (en ambos estudios, el mínimo fue 18.5, aunque el real los promedios fueron 20.3 ± 1.6 y 21.9 ± 2.2 respectivamente). En el estudio de Van Wymelbeke y sus colegas, como suele ser el caso, no se proporcionan detalles sobre cómo se evaluaron los comportamientos y las actitudes alimentarias, ni se mencionan los niveles de ejercicio; mientras que en Dellava y sus colegas, se evaluó brevemente el ejercicio, pero no se hizo ninguna evaluación de las actitudes hacia la comida o la forma o el peso corporal, ni en el grupo recuperado ni en el control. Por lo tanto, es difícil determinar si las actitudes y los comportamientos desordenados pueden estar ejerciendo efectos sobre la fisiología, la actividad y la ingesta en estas mujeres, y en qué medida, lo que hace que los resultados metabólicos sean menos significativos de lo que podrían ser.

En resumen, ninguno de los estudios clínicos he podido encontrar informes con suficiente detalle, y continúa la intervención el tiempo suficiente para que podamos juzgar con confianza cuáles son los efectos de la restauración completa del peso provocada por la ingesta dietética. que va más allá de los límites clínicos impuestos más o menos arbitrariamente. Esto realmente importa, porque las tasas de abandono (Fassino et al., 2009) y recaída (Steinhausen, 2002) entre los participantes en estudios clínicos sobre trastornos alimentarios son altas, y una de las razones obviamente obvias para esto, que es un número desconcertante de los médicos e investigadores parecen descuidar o elegir ignorar, es que la "restauración" del peso se detiene a un nivel mucho más bajo que el que tiene sentido. (Tal vez haga que este sea el tema de una publicación futura.) ¿Qué sucede si dejamos de lado nuestro miedo al sobrepeso y nuestros esfuerzos dirigidos a objetivos para declarar a la mayor cantidad de gente posible que sea dada de alta y tratada? ¿Qué sucede si permitimos que la recuperación avance más allá de los mínimos clínicos y las comidas contadas en calorías a algo que se asemeje más persuasivamente a la salud total?

¡Lee mi próxima publicación para descubrir!