Cultivando una Pasión por la Prevención

La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que la medicina a gran escala
-Rudolf Virchow

En el oeste de Irlanda, en la carretera de Galway a Clifden, hay una pequeña ciudad llamada Recess. Al otro lado de la calle de la tienda local hay un monumento con la inscripción: "En este sitio en 1897 no pasó nada". El tendero a menudo le pregunta a los transeúntes curiosos: "¿Qué fue lo que no sucedió en 1897?" Profesor Jack James, en su libro verdaderamente sobresaliente, La salud de las poblaciones: Más allá de la medicina , destaca el enigma de la atención médica preventiva como análoga al no evento en Receso en 1897.

El problema es este: las enormes contribuciones de la atención médica preventiva, todas las vidas salvadas, pasan en gran parte desapercibidas. No hay ningún evento para celebrar, ya que no sucede nada, pero en este caso el no evento es lo que realmente esperamos, ya que todos esperamos realmente estar sanos y bien. Pero existe un gran desequilibrio político y social de la perspectiva en la forma en que nos preocupamos por nosotros mismos: sobrevaloramos el valor de la atención médica centrada en factores biológicos proximales. Actualmente, el 95-96% de los gastos de atención médica en el Reino Unido y los EE. UU. Se realizan en tratamientos biomédicos, con solo un 4-5% de los presupuestos disponibles para atención médica preventiva. Obtuvimos un retorno de la inversión muy pobre en este sentido. Por ejemplo, como señaló James, el análisis de la reducción en la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria en las últimas décadas del siglo XX en países de altos ingresos indica que la reducción de los factores de riesgo tuvo un efecto de salvamento doble mayor que la intervención biomédica. Lamentablemente, nuestra inversión, gobernabilidad y enfoque colectivo de la atención médica no reflejan una pasión por la prevención.

Salvar vidas y mejorar la salud humana no es fácil. La psicología humana y la toma de decisiones humanas influyen de manera profunda en nuestra política sanitaria. Por ejemplo, como argumenta James, es difícil sentir algo más que un alivio abstracto y efímero de las tragedias que habría sucedido pero no sucedió, particularmente cuando nos conmueven tan profundamente y con frecuencia las tragedias que suceden. Las reducciones en el número de muertes asociadas con medidas preventivas a menudo se informan en términos estadísticos, y el problema con estos informes estadísticos, desde una perspectiva humana, es que no tienen una víctima identificable. James señala que la investigación destaca que las personas se preocupan más por las víctimas identificables que por las estadísticas. Las desafortunadas consecuencias, dice James, es que las acciones destinadas a salvar víctimas identificables son más valoradas por acciones destinadas a beneficiar a víctimas que no son menos reales sino anónimas, incluso cuando el grupo "anónimo" es mucho más grande que el grupo identificable. James sugiere que el éxito futuro en la optimización de la salud personal y de la población puede depender de la superación de esta idiosincrasia de la cognición humana.

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Al mismo tiempo, la biomedicina de alguna manera logra deslumbrar y engañar y mantenernos en un estado de éxtasis y asombro perpetuos, cuando realmente deberíamos estar mirando la eficacia y la efectividad de las intervenciones biomédicas. La respuesta emocional e intuitiva puede ser difícil de superar. Recuerdo claramente mi primera visita al médico. Mis hermanos mayores y yo habíamos estado jugando en un sitio de construcción local. Uno de mis hermanos arrojó un ladrillo a las vigas de madera del techo, para ver si podía romperlo. Rebotó a gran velocidad y golpeó mi cabeza. Mis hermanos estaban nerviosos caminando hacia mi padre, mientras la sangre me salía de la cabeza. Mi hermano me preguntó: "¿Qué es 2 + 2?" Para asustarlo, respondí en broma: "3". Pero mis capacidades cognitivas se mantuvieron y recuerdo claramente cómo el médico me sujetó la cabeza con una gran conversación tranquila y humorística. Sin anestesia local, me dio instrucciones para que me clavara la uña del pulgar en el dedo índice mientras estaba suturando. Recuerdo la experiencia de admiración y respeto. Hizo un buen trabajo. Me recuperé bien y tuve un gran respeto por los médicos a partir de entonces.

Pero independientemente de cualquier asombro que podamos experimentar en nuestras interacciones con los médicos y el establecimiento biomédico, James documenta una gran cantidad de evidencia que destaca que la salud general de las poblaciones nunca ha dependido mucho del conocimiento y las prácticas de los médicos, hospitales e institutos de investigación biomédica .

Cabe destacar que casi todo el aumento en la esperanza de vida humana durante toda la historia registrada se ha producido en los últimos 200 años. Si bien el aumento de la esperanza de vida y la reducción a gran escala de la mortalidad causada por enfermedades transmisibles agudas en los últimos 200 años a menudo se atribuyen a innovaciones en medicina, la evidencia sugiere que los cambios en las condiciones económicas, sociales y ambientales observado. En el primer capítulo de su libro, James rinde homenaje al trabajo de Thomas McKeown. En su trabajo clásico, McKeown examinó la disminución de las tasas de mortalidad en Inglaterra y Gales en un período de 200 años desde mediados del siglo XVIII para una serie de enfermedades infecciosas, incluyendo tuberculosis, tifoidea, tifus, cólera, escarlatina, tos ferina y difteria. Descubrió que la mayor parte de la disminución en la tasa de mortalidad ocurría antes de que se hubieran introducido intervenciones médicas prácticas.

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Entonces, si no fueron las prácticas médicas y las intervenciones las que redujeron la mortalidad, ¿qué hizo? McKeown identificó tres causas principales del marcado declive de las enfermedades infecciosas y las consiguientes mejoras en la salud y la esperanza de vida: (1) nutrición mejorada (es decir, disponibilidad confiable de alimentos de calidad); (2) saneamiento mejorado (es decir, provisión de agua limpia y eliminación de aguas negras), y (3) innovaciones sociales posibles gracias a una mayor afluencia (es decir, mejoras en la educación pública y la alfabetización, mejores estándares de higiene pública y personal, y grandes escalar proyectos de renovación urbana y de barrios marginales). Del mismo modo, según lo descrito por James, los análisis de la disminución de las tasas de mortalidad en los EE. UU. Entre 1900 y 1970 se asociaron con 11 enfermedades infecciosas importantes: tifus, viruela, escarlatina, sarampión, tos ferina, difteria, influenza, tuberculosis, neumonía, infecciones del sistema digestivo sistema y poliomielitis: descubrieron que no más del 3,5% de la disminución de la mortalidad podría atribuirse a la intervención médica.

Según lo revisado por James, las enfermedades infecciosas y parasitarias continúan siendo la principal causa de muerte en solo un pequeño número de países de bajos ingresos, principalmente en el África subsahariana. Las principales causas de muerte en todo el mundo para los países de altos ingresos y en desarrollo son las enfermedades no transmisibles, que representan más de dos tercios de todas las muertes en todo el mundo. Con la disminución de las enfermedades infecciosas contagiosas, en el período posterior a la Segunda Guerra Mundial, a medida que la atención se centró en las enfermedades no transmisibles, hubo mucho optimismo con respecto al poder de la atención médica biomédica para erradicar enfermedades graves. Sin embargo, James argumenta que este optimismo no estaba justificado, al igual que el optimismo continuo en relación con los beneficios de la atención médica biomédica no está justificado.

Cabe destacar que el 90% de las muertes por enfermedades no transmisibles son el resultado de cinco enfermedades comunes: enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades pulmonares crónicas, enfermedades digestivas y diabetes. Desde una perspectiva biomédica, dice James, en los esfuerzos por reducir la mortalidad y la morbilidad y aumentar la salud de las poblaciones, el establecimiento médico se centra principalmente en las causas biológicas proximales de estas enfermedades y gasta la mayor parte del presupuesto de salud (es decir, 95-96% en el Reino Unido y en los EE. UU.) sobre tratamientos (p. ej., quirúrgicos, farmacéuticos) que son proximales al inicio de la enfermedad. Pero James señala que las enfermedades no transmisibles se desarrollan con el tiempo y que un enfoque médico en las causas y los tratamientos biológicos que son proximales al inicio de la enfermedad desatiende las causas distales de la enfermedad y la inversión en la prevención de enfermedades. James revisa una gran cantidad de evidencia de investigación, a través de múltiples capítulos, que destaca que el tratamiento de casos individuales de enfermedad tiene poco impacto en la carga poblacional de la enfermedad. Además, a menudo es de beneficio limitado incluso para las personas tratadas y a menudo hay un daño médico importante que resulta de fallas en los tratamientos biológicos. Por el contrario, la reducción del factor de riesgo de toda la población y la inversión en intervenciones preventivas reducen el riesgo de enfermedad para todos, como lo demuestra el aumento general de la salud y menos casos de enfermedad manifiesta. A medida que las personas viven más tiempo, James argumenta que la expansión de la morbilidad en toda la población a partir del fracaso del éxito de la atención médica biomédica puede mantener a muchas personas con vida con problemas de salud. Pero existe una alternativa: la compresión de la morbilidad, donde las personas viven más tiempo y tienen vidas más saludables. James argumentó convincentemente que la compresión de la morbilidad es un resultado más probable de la atención médica preventiva para toda la población, y es claramente el escenario más preferido por razones humanitarias y económicas.

El marco de salud en todas las políticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que los gobiernos deben lidiar con amplias responsabilidades que compiten por la prioridad y que a veces pueden entrar en conflicto con los objetivos de salud de la población. El Marco destaca que los principales determinantes de la salud personal y de la población tienen orígenes ambientales que se encuentran mayormente fuera de la influencia directa del sector de la salud en la vida personal, social, cultural y económica de las personas. La salud de la población se ve influenciada por políticas y decisiones en todas las esferas del gobierno. Por lo tanto, la OMS pide a los gobiernos que "pongan a prueba de la salud" todas las políticas gubernamentales. El nuevo enfoque se centra directamente en la promoción de la salud, específicamente, lo que permite a las personas aumentar el control sobre su salud y sus determinantes, y de ese modo mejorar su salud.

El trabajo de la OMS es paralelo a los esfuerzos actuales en gobernanza internacional para ir más allá de las medidas de progreso social y bienestar nacional que se centran exclusivamente en el PIB, especialmente porque el vínculo entre el crecimiento económico y el bienestar no siempre es positivo. Si bien el debate continúa en relación con las dimensiones del bienestar de las personas que deben tenerse en cuenta y el énfasis que se debe poner en ellas, el discurso tiende a incluir los siguientes dominios: recursos económicos, trabajo y participación, relaciones y cuidado, comunidad y medio ambiente , salud y democracia y valores. Existen importantes interdependencias entre los resultados de salud y otros aspectos del bienestar a este respecto.

Por ejemplo, según lo revisado por James, los análisis históricos y geográficos destacan cómo los entornos cambiantes pueden influir en la salud de las poblaciones. En la historia reciente, James señala evidencia que demuestra que la salida del bloque comunista fue seguida por mejoras inmediatas en la esperanza de vida en Polonia, Alemania Oriental y Checoslovaquia, lo que indica que la salud de las poblaciones está profundamente influenciada por factores sociales, económicos, políticos y culturales factores que influyen en las formas de vida. Los factores culturales, sociales y políticos pueden desarrollarse en políticas específicas que influyen en la salud de la población. Por ejemplo, James señala que en Dinamarca, fumar se ve como una expresión de la libertad individual, mientras que en Suecia se controla el tabaquismo. Dinamarca tiene una tasa de mortalidad por cáncer de pulmón que duplica la de Suecia. Las políticas nacionales son importantes. James informa sobre investigaciones en los Países Bajos, donde, de 1970 a 2010, se descubrió que los beneficios para la salud de las políticas para promover la reducción de los factores de riesgo en toda la población eran tres veces mayores que los beneficios atribuibles a la atención médica biomédica.

Un enfoque en la prevención y la salud de la población sigue siendo difícil por otras razones. James señala cómo a menudo se da prioridad especial a los tratamientos para el final de la vida que extienden la vida sobre otras intervenciones biomédicas y, por extensión, sobre las intervenciones preventivas. La asignación de presupuestos limitados implica establecer prioridades a la luz de la relación costo-efectividad de los tratamientos. James señala que el Reino Unido determina la relación costo-efectividad de las intervenciones por referencia a los años de vida ajustados por calidad (QALY), una medida que incorpora tanto la duración como la calidad de vida. El uso de los AVAC como métrica permite hacer comparaciones cuantitativas entre diversos resultados de salud de diversas intervenciones para diversas condiciones. Sin embargo, algunos tratamientos pueden obtener ponderaciones preferenciales, y estas ponderaciones las decide el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE). James señala cómo, en respuesta a la presión pública y al cabildeo de la industria, NICE recientemente decidió dar un peso preferencial adicional a los beneficios de salud de los tratamientos al final de la vida que extienden la vida. Esto estableció un precedente para otros grupos de presión y, en última instancia, condujo a que algunos grupos de pacientes recibieran un trato menos preferencial. Si bien las ponderaciones preferenciales pueden parecer válidas desde la perspectiva de los necesitados, a la luz del problema ético más amplio de optimizar la salud de la población, la base ética para las ponderaciones preferenciales a menudo es incoherente.

Como destacó James, uno de los desafíos más difíciles en el cuidado de la salud es asegurar que la atención a las necesidades urgentes inmediatas no conduzca a descuidar las necesidades que parecen menos urgentes pero que son potencialmente más importantes. James señala que la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades pulmonares crónicas, enfermedades digestivas y diabetes están relacionadas con cuatro principales vías causales conductuales: el consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol y drogas, la mala alimentación y la falta de actividad física. La prevalencia de estos comportamientos está a su vez influenciada por el entorno y la actividad social que constituyen y dan forma al entorno en el que se desarrollan las personas. Cambiar el entorno y el comportamiento individual y colectivo de las personas en el entorno es la clave para optimizar la asistencia sanitaria sostenible.

Algunos de los cambios necesarios parecen sencillos, pero solo si enfocamos nuestros esfuerzos e invertimos en cambiar nuestros hábitats y hábitos, dice James. La evidencia sugiere que los cambios en el comportamiento de toda la población tienden a asociarse con normas sociales modificadas. La intervención en toda la población que se dirige a las causas distales de la enfermedad es necesaria para fomentar dinámicas personales y sociales óptimas que conduzcan a reducciones sostenibles en la exposición a los factores de riesgo comunes. James revisa un enorme cuerpo de evidencia a este respecto. Por ejemplo, dejar de fumar reduce el riesgo de infarto de miocardio hasta en un 50% durante el primer año después de dejar de fumar, y dentro de 15 años el riesgo de infarto de miocardio es casi el mismo que en personas que nunca han fumado. Para el cáncer de pulmón, el riesgo cae al 30-50% en 10 años en comparación con los fumadores continuos, y para aquellos que dejan de fumar antes de los 30 años, se elimina el 90% del riesgo de cáncer de pulmón de por vida. Además, los beneficios de dejar de fumar en la supervivencia después del infarto de miocardio son mayores que los beneficios de los tratamientos biomédicos.

Los cambios en la dieta también pueden tener un profundo efecto en la salud. Por ejemplo, el consumo de frutas y verduras puede reducir el riesgo de hipertensión, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y cáncer. Como señaló James, el programa de la OMS para la reducción del 25% de la mortalidad prematura incluye objetivos dietéticos específicos, incluida la ingesta reducida de sal / sodio, ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans, una mayor ingesta de frutas y verduras y medidas reguladoras para restringir el marketing de comida a los niños. Nuevamente, estos pueden parecer cambios directos que el establecimiento biomédico podría simplemente dar por hecho. Pero dada la variedad de alimentos disponibles, muchos de los cuales no son saludables, se necesita una inversión considerable para transformar las estrategias de producción y comercialización de alimentos y transformar los hábitats y hábitos alimentarios de la población, que actualmente está en camino a aumentar la obesidad y la mala salud. resultado de malos hábitos alimenticios.

Del mismo modo, aunque la reducción de la población en el consumo de alcohol y drogas y el aumento de los niveles de actividad física tienen efectos positivos significativos en la salud de la población, en relación con el gasto sanitario biomédico, la inversión en intervenciones en esta área es minúscula. La evidencia apunta claramente a una conclusión, dice James: la dependencia continua en la atención médica biomédica exacerbará la ya cada vez peor epidemia mundial de enfermedades no transmisibles. Como James documentó cuidadosamente, la salud biomédica es actualmente dañina e insegura, tiene una eficacia moderada y una eficacia decepcionante, y es insostenible en términos de costo. Desafortunadamente, el dominio de la atención médica biomédica y las creencias optimistas y delirantes que impulsan la ciencia biomédica se mantienen gracias al enredo generalizado de la industria con la biomedicina. James revisa la evidencia que muestra que los administradores sénior y los líderes académicos dentro de las instituciones frecuentemente tienen intereses financieros personales en compañías cuyos productos y servicios están relacionados con sus responsabilidades institucionales. El enredo de los intereses privados y públicos ha socavado profundamente la integridad científica de la investigación y el desarrollo biomédicos, y toda la práctica de la gobernanza sanitaria. Se incentiva a los médicos, hospitales y gobiernos a priorizar costosas intervenciones biomédicas que simplemente no son efectivas para aliviar la epidemia mundial de enfermedades no transmisibles. Lo que se necesita es un cambio radical de énfasis, de un enfoque en la ganancia a un enfoque en la salud misma. La evidencia es incontrovertible, dice James, la susceptibilidad a las enfermedades y las lesiones está determinada más por determinantes conductuales y sociales asociados con las formas de vida que por cualquier otro factor. Por lo tanto, el papel adecuado de la biomedicina es un complemento de la reducción de los factores de riesgo a lo largo de toda la vida.

Como señaló James, el comportamiento de salud de las personas a medida que se desarrollan está influenciado por su familia, amigos y grupos de pares, escuela, lugar de trabajo y vecindario, que a su vez están influenciados por determinantes sociales más amplios que involucran la actividad de sistemas económicos, sistemas educativos, amplias creencias y prácticas sociales y culturales, y sistemas políticos locales, nacionales e internacionales de gobernanza y empoderamiento ciudadano. Visto desde esta perspectiva, es claro que la práctica biomédica constituye un estrecho rango de toda la gama de actividad que influye en la salud. Y dado el cambio demográfico de la población, que incluye un importante crecimiento demográfico y envejecimiento de la población, y el aumento asociado de la carga de morbilidad, cada vez es más claro que se necesita un cambio radical en nuestra actividad social y política para aumentar la salud de las poblaciones a largo plazo. Necesitamos una visión más amplia, una visión a largo plazo, una visión equilibrada de las causas de las enfermedades y una inversión equilibrada en la prevención de enfermedades. La visión estrecha sobre las causas proximales y el estado agudo de las enfermedades a medida que surgen da como resultado una actividad social y política desequilibrada y una inversión desequilibrada en la salud actual y futura de las poblaciones.

Jack James ha escrito lo que solo puede describirse como una obra maestra. Todos los interesados ​​en la salud deben comprar y leer este libro. No he hecho justicia a su libro en mi reseña, ya que es tan densamente y tan finamente argumentado que una revisión exhaustiva debería ser en sí misma una extensión del libro. Mi sensación es que este libro estará clasificado entre los 10 mejores libros escritos en el siglo XXI en el campo de las ciencias de la salud. Un mejor libro solo se escribirá cuando el mensaje de este libro haya sido asimilado. Si podemos demostrar que podemos aprender de la experiencia y la evidencia y mejorar la salud de las poblaciones, entonces quizás podamos escribir otro buen libro en el campo de las ciencias de la salud. Hasta entonces, deberíamos enfocarnos en rediseñar el sistema de actividades políticas y sociales que conforman nuestros hábitats y hábitos: debemos ocuparnos y trabajar colectivamente para mejorar la salud de las poblaciones.

Referencias

James, J. (2015). La salud de las poblaciones: Más allá de la medicina. Prensa académica