El DSM-5 cometió un error cuando se unió en una categoría grande y heterogénea ("Trastorno por uso de sustancias"), lo que en el DSM IV había sido dos diagnósticos bastante diferentes ("Abuso de sustancias" y "Dependencia de sustancias").
En el DSM IV, el abuso de sustancias describió a alguien que tiene problemas recurrentes, pero intermitentes, como consecuencia de los atracones recreativos.
En marcado contraste, DSM IV Substance Dependence describió un patrón de uso continuo y compulsivo, a menudo con la tolerancia y el retiro acompañantes.
Los dos diagnósticos DSM IV tienen implicaciones radicalmente diferentes para la planificación del tratamiento y para el pronóstico. Agruparlos artificialmente en el DSM-5 fuerza un diagnóstico inexacto, pierde información clínica crítica y estigmatiza como adictos, personas cuyo problema de sustancias suele ser temporal e influenciado por factores contextuales y de desarrollo.
Un chico universitario que se atraca de vez en cuando los fines de semana puede meterse en problemas serios y a menudo requiere una intervención inmediata, pero es muy diferente de alguien cuya vida gira en torno a las drogas y que no puede pasar un día sin ellas. La mayoría de los drogadictos están en una fase pasajera, nunca se vuelven adictos en ningún sentido significativo de esa palabra, y requieren un enfoque de tratamiento muy diferente de aquellos que realmente son adictos. Y abultar a los abusadores con los adictos crea desafortunados estereotipos que ponen en peligro futuras perspectivas matrimoniales y laborales, estado legal y elegibilidad de seguro.
El grupo de trabajo DSM-5 basó su lógica para eliminar el abuso de sustancias en estudios que sugieren que no existe un límite de línea brillante que separe el Abuso de la Dependencia. Los resultados de estos estudios ciertamente no son definitivos y su interpretación fue viciada por un malentendido básico del DSM-5 sobre la naturaleza del diagnóstico psiquiátrico. Todos los trastornos DSM se superponen con otros trastornos DSM y también frecuentemente con normalidad. Los límites difusos entre vecinos cercanos son omnipresentes e inherentes a todo el sistema de diagnóstico en psiquiatría y no son excusa suficiente para colapsar distinciones que son clínicamente valiosas. No había ningún problema que necesitara una solución o una cuestión de principio en juego. El cambio fue radical, crea daños evidentes y no proporciona ningún beneficio aparente.
¿Qué hacer? Mi sugerencia a los médicos es simplemente ignorar el cambio del DSM-5. Es perfectamente apropiado y clínicamente preferible continuar haciendo la valiosa distinción entre la Dependencia de Sustancias y el Abuso de Sustancias. En lo que sigue, explicaré por qué e indicaré cuán apropiado y fácil es retener el Abuso de Sustancias dentro de las reglas del sistema de codificación ICD-10-CM.
Abuso de sustancias vs. Dependencia de sustancias vs. Uso normal
Hay casos que abarcan el límite entre el abuso de sustancias y la dependencia de sustancias, pero con mucha más frecuencia se distinguen fácilmente por una marcada diferencia en el comportamiento, las necesidades de tratamiento y el pronóstico.
En contraste con la Dependencia de sustancias, el abuso de sustancias se define por su ausencia de tolerancia, abstinencia o uso compulsivo. El abusador de sustancias típico entra en problemas recurrentes pero intermitentes (a menudo durante el fin de semana) como consecuencia de episodios de embriaguez recreativa. Pasa por períodos en los que puede tomar o dejar la sustancia, usarla de forma controlada o abstenerse por completo. Luego viene un atracón con mal resultado, luego otro período de paz, luego otro atracón, y así sucesivamente. La etiqueta Abuso de sustancias implica una intervención dirigida a las consecuencias dañinas de los atracones, cómo evitarlas y la sustitución de otras actividades recreativas menos peligrosas.
La etiqueta Substance Dependence advierte al clínico de la importancia, pero de la gran dificultad, para lograr la abstinencia y el riesgo significativo de desencadenar una abstinencia fisiológica o psicológica grave a menos que se realice bajo estrecha supervisión médica. Los servicios de tratamiento y rehabilitación deberán ser mucho más intensos, continuos y a largo plazo.
También hay una diferencia considerable en el pronóstico entre abuso de sustancias y dependencia de sustancias: mientras que algunos pasan de una historia temprana de abuso de sustancias a dependencia posterior, la mayoría no lo hace y es mucho más probable que tengan una remisión temprana y permanente.
El diagnóstico diferencial del abuso de sustancias también debe distinguirlo del uso normal de sustancias recreativas. El abuso de sustancias es un trastorno mental, una etiqueta que no debe aplicarse casualmente a todas las personas que experimentan un episodio ocasional de exceso de sustancias. Un par de atracones no hace un desorden mental o de lo contrario casi todos nosotros calificaríamos como desorden mental en algún momento de nuestras vidas. Binging siempre es poco aconsejable, arriesgado y desafortunado, pero no indica un trastorno mental a menos y hasta que se convierta en parte de un patrón repetitivo que cause angustia, deterioro y / o consecuencias legales significativas. La persona no aprende de la experiencia dolorosa repetida de que un par de tragos (o resoplidos, pastillas o articulaciones) pueden provocar una borrachera y que un atracón puede, y a menudo lo hace, tener consecuencias graves (y algunas veces incluso catastróficas).
En el DSM IV, la definición de abuso de sustancias es "un patrón de inadaptación del uso de sustancias manifestado por consecuencias adversas significativas" en al menos uno de los cuatro dominios diferentes de problemas: 1) conducir bajo la influencia; 2) otros problemas legales (p. Ej., Conducta desordenada, asalto, etc.); 3) rendimiento reducido en el trabajo o la escuela, y; 4) problemas con las relaciones interpersonales y la vida familiar.
Pronóstico y riesgos
Para algunos, el abuso de sustancias es un patrón de vida estable e inestable, pero la mayoría de las personas lo superan o pasan a la dependencia de sustancias. El umbral entre los dos se cruza cuando los atracones periódicos se convierten en uso continuo y la motivación pasa de la recreación placentera a la necesidad de la sustancia de forma regular para poder sobrevivir.
Los riesgos de abuso de sustancias no deben pasarse por alto o minimizarse. Puede ser uno de los trastornos más peligrosos en toda la psiquiatría, a veces conduce a DUI y accidentes automovilísticos; violar o ser violada; disparos; peleas otros crímenes; ser despedido por usarlo en el trabajo; discordia marital; descuido de la responsabilidad parental; y / o gasto excesivo. El abuso de sustancias es quizás la indicación más fuerte en psiquiatría para la identificación temprana y la intervención activa, tanto para prevenir el riesgo de una posterior dependencia de sustancias como para evitar los daños catastróficos que pueden surgir de un atracón dado.
Cómo codificar el abuso de sustancias
Resulta que incluir Abuso de Sustancias es mucho más cierto para el sistema de codificación oficial que dejarlo caer. Todos los códigos de diagnóstico oficiales, utilizados en los Estados Unidos y en todo el mundo, son proporcionados por la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD). Los códigos DSM son simplemente un subconjunto derivado de los códigos ICD. Los editores de los DSM solo eligen los códigos ICD que les parecen más parecidos a las categorías que han elegido incluir en DSM. No hay nada sagrado u oficial sobre las elecciones del DSM-5; lo sé porque tomé las decisiones para el DSM-IV. El sistema de codificación ICD es oficial; los códigos DSM son solo una adaptación falible de un grupo de ellos.
Es de gran importancia que la codificación oficial en ICD-10-CM no siga la decisión del DSM-5 de eliminar el Abuso de Sustancias. En cambio, ICD-10-CM conserva la terminología DSM-IV y continúa proporcionando códigos separados de abuso de sustancias y dependencia de sustancias para cada una de las principales clases de sustancias. Por lo tanto, el código para el abuso del alcohol es F10.10; Abuso de Opioides es F11.10; El abuso de cannabis es F12.10, etc. con el tercer carácter en cada caso indicativo de la clase específica de sustancia.
También es contundente la posición adoptada por el grupo de trabajo ICD-11 que actualmente revisa las etiquetas y los códigos que se utilizarán en la próxima versión del sistema internacional de codificación. Han rechazado rotundamente el cambio en el DSM-5 y continuarán separando la dependencia de sustancias y el uso nocivo de sustancias, habiendo llegado a la conclusión de que estas dos categorías separadas son necesarias tanto por razones de salud pública como por razones clínicas. Por lo tanto, el error del DSM-5 lo aleja de la ICD-10, la ICD-11, los DSM previos y la práctica clínica bien establecida.
Los médicos siguen siendo más fieles tanto a la realidad clínica como a la codificación ICD cuando ignoran el nuevo agrupamiento DSM-5 de los trastornos por uso de sustancias y en su lugar continúan distinguiendo el Abuso de Sustancias de la Dependencia de Sustancias. Los DSM están destinados explícitamente a ser utilizados solo como guías, y no como biblias. Los médicos son libres de ignorar el DSM siempre que cometa errores que van en contra del sentido común clínico y el sistema de codificación internacional.
Este artículo fue publicado originalmente en Pro Talk / Pro Corner de Recovery Brands
http://www.rehabs.com/pro-talk-articles/yes-benzos-are-bad-for-you/
