El furor que rodea a las Guías de Alzheimer recientemente propuestas fue provocado por su intento prematuro de introducir un diagnóstico temprano, mucho antes de que haya herramientas disponibles. La misma ambición loable, pero actualmente claramente poco realista, ha impulsado dos de las peores sugerencias para nuevos diagnósticos en DSM 5- Riesgo de psicosis, neurocognitivo leve.
El concepto de identificación temprana e intervención es comprensiblemente atractivo. Los problemas que eventualmente se convierten en desórdenes psiquiátricos completos no surgen de repente y de nuevo. Sin lugar a dudas, han tenido una larga historia de etapas graduales con cambios que al principio no causan ningún síntoma, seguidos por síntomas premonitorios leves, seguidos por el trastorno completo. Claramente, sería maravilloso prevenir la progresión y su consecuente daño creciente por intervención en el momento más temprano posible. Un diagnóstico precoz preciso seguido de un tratamiento temprano eficaz reduciría la carga directa de la enfermedad y también sus consecuencias negativas secundarias.
Los optomistas entre los defensores de la psiquiatría preventiva apuntan a la tendencia a través de la medicina de detectar la enfermedad antes e intervenir más agresivamente. Sin entrar en los méritos y riesgos de la detección temprana en medicina (que sigue siendo un tema mixto y altamente controvertido), la analogía simplemente no funciona. El diagnóstico precoz en psiquiatría actualmente carece de herramientas para ser útil y, en su lugar, en su forma bien intencionada e involuntaria, puede ser extremadamente dañino tanto para el paciente individual como para la política pública.
La psiquiatría preventiva debería basarse en seis fundamentos: 1) un método de diagnóstico preciso incluso en las primeras etapas del trastorno; 2) un tratamiento que es efectivo para mejorar los síntomas tempranos y prevenir su progresión; 3) un tratamiento que es seguro incluso si se proporciona durante el curso necesario de lo que pueden ser muchas décadas; 4) un grado manejable de estigma, preocupación y desventaja de obtener una etiqueta que implica riesgo y deterioro progresivo; 5) un análisis de riesgo / beneficio favorable con respecto a la utilidad clínica; y, 6) un análisis razonable de costo / beneficio de la política pública. Veamos cómo el riesgo de psicosis y los trastornos cognitivos leves se acumulan en estos puntos de referencia necesarios.
En la precisión del diagnóstico: ninguno de los trastornos propuestos tiene una medida de diagnóstico precisa. El riesgo de psicosis tiene una tasa de falsos positivos del 70-90%. Los estudios de laboratorio para cognitivos leves todavía están en etapas muy tempranas de las pruebas.
Sobre la eficacia del tratamiento: Ninguno probado para ninguno de los trastornos.
Sobre la seguridad del tratamiento: los medicamentos antipsicóticos que pueden usarse para el riesgo de psicosis con frecuencia producen un enorme aumento de peso y complicaciones graves.
Sobre el estigma y la preocupación: considerable para ambos. El poder de etiquetar podría ser aquí el poder de destruir.
En la utilidad clínica: ninguno para ninguno. Es todo riesgo y no hay ganancia actual.
Sobre el costo / beneficio de la política pública: especialmente desfavorable para el trastorno cognitivo menor dado los estudios de imagen muy caros y la falta de cualquier beneficio clínico.
Antes de que sus sugerencias tengan algún sentido, los expertos en esquizofrenia y demencia que están presionando para el diagnóstico precoz necesitan primero hacer la investigación para completar todos los espacios en blanco anteriores. Lo más probable es que esta empresa de investigación lleve una década (y posiblemente mucho más). Hasta entonces, la precaución es más segura que las ilusiones.
