La psiquiatría es un dinosaurio: ¿por qué no está extinto?

¿Es esta persona necesaria?

Donald Levine, un psiquiatra de larga experiencia, descrito en un artículo reciente del New York Times, ha dejado de hablar (terapéuticamente) a sus pacientes. Él los ve en incrementos de 15 minutos, once horas al día. Cada uno sale con una prescripción, y eso es todo lo que escribió.

Tiene 68 años e insinúa que todavía está trabajando porque puede haber estado viviendo por encima de sus posibilidades. Su esposa y gerente de la oficina, una trabajadora social autorizada que ya no hace terapia, dijo: "Si la bolsa de valores no hubiera bajado hace dos años, probablemente no estaríamos trabajando tan duro ahora".

Estoy dispuesto a aumentar su descontento diciendo que deberían retirarse ahora, incluso si eso significará "el estilo de vida que mi esposa y yo hemos estado viviendo durante los últimos 40 años".

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La psiquiatría es una carga costosa para nuestro sistema de salud. Deshagámonos de eso.

No me referiré a esto desde algún punto de vista yihadista anti-psiquiatra de Scientology que los psicotrópicos "maten a tu hijo", o a ti, y que el camino para ser claro sea ser auditado en un e-metro.

Y trataré de evitarlo desde el punto de vista de la revelación total de mí mismo como psicólogo, que casualmente fue entrenado hace 40 años en el mismo hospital ahora desaparecido, Michael Reese, en Chicago, como Dr. Levine. Admitiré fácilmente las autoproclamadas proclamas de la Asociación Americana de Psicología acerca de que la psicoterapia mejora la farmacoterapia o que la psicoterapia es mejor que la farmacoterapia (es decir, cuando algunos de mis colegas no presionan para que se prescriban privilegios). para ellos mismos).

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Voy a estipular que los medicamentos psicotrópicos hacen algo bueno, y en algunos casos, mucho bien.

Simplemente digo que no necesitamos psiquiatras caros para hacer la mayor parte de lo que hacen los costosos psiquiatras.

Aquellos que buscan extraer ahorros de nuestro sistema de atención médica podrían hacer algo peor que eliminarlos. Dejando a un lado los costos de la escuela de medicina, los programas de residencia especializada son financiados en gran medida por Medicare. Cada año, los programas de residencia psiquiátrica extraen 1,000 nuevos psiquiatras a un costo para los contribuyentes de al menos $ 110 millones. Una gota en el cubo en comparación con nuestros gastos médicos nacionales multimillonarios, pero a esto debemos sumar los costos de haber capacitado a los 22,000 psiquiatras ya existentes, y los pacientes premium y las compañías de seguros pagan para ver a un psiquiatra en lugar de a un psiquiatra. médico de atención primaria. En general, Medicare gasta $ 7,000,000,000 anualmente en educación médica, y el costo de una residencia no representa todo tipo de otros costos indirectos en el entrenamiento de psiquiatras.

Lamentablemente necesitamos médicos de atención primaria.

Según un informe de la Asociación de Facultades de Medicina, seremos cortos de 46,000 médicos de atención primaria para 2025. En el extremo superior, eliminar la psiquiatría y desviar a esos estudiantes de medicina a la atención primaria, reduciría el déficit de 46,000 en casi un tercio.

Pero seguramente necesitamos psiquiatría. El Instituto Nacional de Salud Mental dice que 57,7 millones de estadounidenses tienen un trastorno mental diagnosticable, casi uno de cada seis. ¿Quién los tratará si no son psiquiatras altamente entrenados?

Ya están perdidos en acción. Los psiquiatras proporcionan una minoría del tratamiento para quienes lo buscan. En 2006, solo uno de cada cuatro de los 472 millones de recetas psiquiátricas fueron escritas por psiquiatras. La mayoría están escritas por médicos de atención primaria, enfermeras practicantes y otros especialistas médicos. Los neuróticos de variedad en el jardín se sienten más cómodos diciéndole al Dr. Welby que al Dr. Levine que están deprimidos o que tienen ataques de pánico. Sigue existiendo el estigma de que estás loco por ver a un psiquiatra. Cuando tenía práctica en una pequeña ciudad de Nueva Inglaterra, conseguía clientes de la próxima ciudad pequeña diciéndome que no querían que sus vecinos los vieran entrar a la puerta local. Comparé las notas con ese colega en el pueblo vecino y él consiguió su parte de los clientes que vivían en la calle.

Y está el aspecto dinero. Si elijo al Dr. Levine, mi compañía de seguros me cobrará más por una "visita especializada", y también le pagarán más al Dr. Levine.

Pero seguramente, obtienes valor por ese dinero. Esos cuatro años en una residencia psiquiátrica, además de toda esa capacitación y exámenes posteriores a la residencia para obtener la certificación de la junta.

Hace mucho tiempo que aceptamos la idea de que los psiquiatras hacen una mejor psicoterapia que otros, incluso cuando todavía lo hacen, como solía hacer el Dr. Levine. (Incluso nuestro fundador, el Dr. Freud, dijo que la única ventaja que un médico tiene sobre un terapeuta lego es que un médico experimenta la muerte de los pacientes y aprende a acomodarse al fracaso.) Un psiquiatra tendría dificultades para producir un estudio que demuestre que sus colegas son mejores en eso que yo. Y no podré presentar un estudio en el que mis colegas supuestamente mejor entrenados sean mejores que los asistentes sociales, los ministros, cualquier oyente capacitado, o incluso un aficionado dotado.

Me gusta decir que la única herramienta que tenemos los terapeutas es a la par de la cama, y ​​la escuela de medicina es bastante irrelevante para eso.

Pero incluso cuando los psiquiatras han dejado la psicoterapia a personas como yo, no hay mucha evidencia de que los pacientes del Dr. Levine estén tomando mejores medicamentos que el Dr. Welby.

Una encuesta reciente, 2007, en el American Journal of Psychiatry, evaluó a 539 pacientes en 15 sitios por trastornos de ansiedad. "Casi el 21% recibía medicamentos solo por problemas psiquiátricos, el 7,2% recibía psicoterapia sola y el 24,5% recibía medicamentos y psicoterapia", descubrieron Risa Weisberg y sus colegas. Descubrieron que la psiquiatría no marcaba la diferencia en la atención: "Los pacientes que recibían tratamiento psicofarmacológico recibían medicamentos similares, a menudo en dosis similares, independientemente de si su prescriptor era un médico de atención primaria o un psiquiatra". Lamentablemente, casi la mitad, 47.3 por ciento no recibió tratamiento en absoluto.

Estudios como este apuntan a la necesidad de menos psiquiatras, más médicos de atención primaria y más psicoterapeutas legos.

En mi trabajo actual como psicólogo en hogares de ancianos, trato con una población que, en promedio, toma nueve medicamentos diferentes cada día. Dejando de lado la cuestión de si estos medicamentos son efectivos o necesarios: los estudios indican que los medicamentos contra la demencia son tan útiles para el Alzheimer como el ajo para la peste bubónica: los enfermeros con quienes trabajo hacen la mayor parte de la prescripción y los psiquiatras juegan principalmente un rol consultivo. Entonces, ya en la práctica de mi grupo, la necesidad de un psiquiatra está bastante limitada. (Para ser justos, cuando Medicare me paga para diagnosticar demencia, cuando le digo a la familia que mamá está muy confundida, no es algo que ellos ya no sepan, pero me siento bien conmigo mismo cuando les digo que mamá no está confundida, pero aturdido por la depresión porque, después de todo, está institucionalizada en un hogar de ancianos).

La psiquiatría, como una especialidad definida, ha existido por solo un siglo, y como todo lo que pretende ser una ciencia, continúa evolucionando. Cualesquiera que sean las cualidades del Dr. Levine como psiquiatra, posiblemente haya sido un buen modelo para su hijo, que está a punto de emprender su propia carrera de psiquiatría. Cuando Levine, el padre, era estudiante, la terapia era una parte esencial del entrenamiento. Ahora puede obtener la certificación de la junta sin decir una sola vez: "¿Y cómo se siente al respecto?", Aunque "Lo siento, pero nuestro tiempo se acaba", todavía está entre nosotros. El tiempo es dinero, y la psiquiatría, por razones de economía y ciencia, se ha convertido en bioquímica, no en psicoterapia. Dudo que el Dr. Levine, el más joven, encuentre que su entrenamiento está fuera de sintonía con su práctica.

Pero predigo que sentirá la presión de practicantes supuestamente menos entrenados que podrán medicar más barato, y lo mismo.

Pude ver mantener algunos de ellos alrededor. Después de todo, alguien tiene que investigar. ¿Pero a dónde te has ido, Dr. Welby? Nuestra nación te mira con ojos ansiosos, deprimidos y solitarios.

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Mi libro, Nasty, Brutish and Long: Adventures In Eldercare (Avery / Penguin, 2009), fue finalista del Premio del Libro de Connecticut 2010. Haga clic aquí para leer el primer capítulo Proporciona una perspectiva única y privilegiada sobre el envejecimiento en los Estados Unidos. Es un relato de mi trabajo como psicólogo en hogares de ancianos, la historia del cuidado de mis padres frágiles y ancianos, todo con el acompañamiento de reflexiones sobre mi propia mortalidad. Thomas Lynch, autor de The Undertaking, lo llama "Un libro para legisladores, cuidadores, el cojo y el cojo, el correcto y el no comprometido: cualquiera que alguna vez tenga la intención de envejecer".

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