La psiquiatría es una especialidad maravillosa. Contamos con medicamentos y herramientas de psicoterapia altamente efectivas. Cuarenta años de investigación clínica acumulada nos han dado una idea bastante clara de las pautas de tratamiento óptimas. Con un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado, la mayoría de nuestros pacientes se beneficia enormemente y muchos se recuperan por completo.
Pero hay una fuente de gran y continua frustración en nuestro campo. Estamos en medio de una revolución de la neurociencia que ha proporcionado una ventana milagrosa y tentadora para el funcionamiento normal del cerebro. Pero la vasta acumulación de conocimiento de ciencia básica que revela los mecanismos del funcionamiento normal del cerebro ha arrojado relativamente poca luz sobre la complejidad mucho mayor de lo que causa la psicopatología. Como resultado, la revolución de la neurociencia hasta ahora casi no ha tenido impacto en la forma en que diagnosticamos y tratamos a nuestros pacientes. La dificultad inherente de traducir de la ciencia básica a la ciencia clínica garantiza que solo avanzaremos lentamente para desentrañar la multitudinaria heterogeneidad de las disfunciones cerebrales que causan enfermedades mentales.
El DSM 5 inicialmente se metió en problemas porque era ambicioso impulsar un "cambio de paradigma" en la psiquiatría, mucho antes de que hubiera suficiente conocimiento científico para hacerlo posible. No hubiéramos estado agobiados por todas las sugerencias peligrosas del DSM 5 para diagnósticos no probados si sus grupos de trabajo no hubieran recibido la luz verde para ser temerariamente creativos en la promoción de sus innovaciones para mascotas. Esta misma ambición excesiva informa la exageración que rodea la reorganización de los títulos de los capítulos propuestos para el DSM 5. La psiquiatría no sirve de nada cuando nos exageramos.
De hecho, la reorganización de los capítulos propuestos para el DSM 5 es un cambio pequeño y sensible que (con solo dos excepciones muy notables) probablemente no hará daño. Los trastornos previamente agregados que se presentan en la infancia y la adolescencia se agruparán con trastornos descriptivos similares que se presentan en la edad adulta. El trastorno obsesivo compulsivo conducirá a una nueva categoría seguida de un espectro de trastornos posiblemente relacionados. La esquizofrenia también tendrá su propio espectro. Los trastornos relacionados con el estrés se agruparán. Los trastornos del humor bipolares y unipolares se separarán.
Hasta aquí todo bien. La mayoría de estos cambios también se consideraron para el DSM IV. Cada uno tiene ventajas y desventajas, pero en general son plausibles y pueden proporcionar un esquema organizacional algo más claro.
Dos de los cambios organizacionales propuestos presentan riesgos mucho mayores. La primera es tener una categoría para "adicciones" que incluye "adicciones conductuales". Esto probablemente extenderá el límite del trastorno mental donde no pertenece a shopaholism, adicción al trabajo, hipersexualidad, ejercicio y adicción a Internet, y quién sabe dónde más. El segundo es la emasculación de la sección de trastornos de la personalidad y la eliminación del diagnóstico multiaxial.
Sin embargo, mi propósito aquí no es evaluar la reorganización propuesta en detalle, sino más bien advertir que se está sobrevendiendo como el producto preciado de algún tipo de revolución científica. El comunicado de prensa del DSM 5 es impresionante: "Esta reestructuración de los capítulos y categorías de trastornos del DSM señala el último pensamiento científico sobre cómo se relacionan varias afecciones entre sí". "Deberían facilitar diagnósticos y tratamientos más completos para los pacientes y alentar la investigación criterios de diagnóstico "." La secuencia de capítulos se basa en lo que hemos aprendido sobre el cerebro, el comportamiento y la genética en las últimas dos décadas ".
Seamos realistas El impacto de cualquier DSM tiene muy poco que ver con la organización de sus categorías. En cambio, lo que cuenta son los trastornos reales incluidos y cómo se definen. A menos que recupere sus sentidos, el DSM 5 dará como resultado una inflación explosiva e injustificada en el diagnóstico psiquiátrico debido a sus muchos "trastornos mentales" nuevos, no respaldados y de alta prevalencia, y los muchos umbrales de diagnóstico que planea reducir. Realmente importa poco cómo se organicen los encabezados de los capítulos manuales; las consecuencias vendrán de los diagnósticos que se incluyen y de cómo se escriben los conjuntos de criterios.
Lo que nos lleva a las falsas promesas en los anuncios de DSM 5 de su reorganización propuesta. Contrariamente a las afirmaciones, la propuesta no representa un avance revolucionario que indique que nuestros hallazgos básicos de neurociencia ahora pueden desempeñar un papel importante en el diagnóstico y el tratamiento psiquiátricos. Tales declaraciones pregonando un papel para la neurociencia básica en la práctica clínica cotidiana son extremadamente prematuras y exageradas.
Sabrá con precisión cuándo hay un cambio de paradigma con la investigación traslacional finalmente impactando en nuestro trabajo clínico. Estará marcado por el desarrollo de pruebas biológicas que se pueden utilizar para guiar nuestro diagnóstico y tratamiento. Hasta entonces, cualquier reorganización no es mucho más que escaparatismo. Los cambios del DSM 5 se consideran mejor como meramente editorial, y no reflejan realmente ningún cambio de paradigma hacia una nueva y profunda comprensión de la psicopatología.
¿Qué motiva el bombo y los reclamos prematuros? Hay tres explicaciones más probables. En primer lugar, reclamar demasiado pronto puede reflejar una profunda decepción por el hecho de que nuestro progreso ha sido tan lento: nuestras herramientas de neurociencia increíblemente poderosas hasta ahora han encontrado su compatibilidad en nuestros cerebros increíblemente complicados. Puede ser intelectualmente reconfortante pregonar nuestra pequeña cabeza de playa de conocimiento disponible en lugar de enfrentar directamente qué tan grande es el continente de lo aún desconocido.
También puede haber una necesidad sentida de revestir a la psiquiatría de la autoridad de la neurociencia, para demostrar que estamos tan basados en la ciencia como el resto de la medicina. Dejando de lado el hecho de que toda la medicina tiene la misma gran dificultad para dar pasos translacionales gigantescos, no debería sorprendernos ni avergonzarnos de que la psiquiatría esté un poco rezagada, a pesar de todos nuestros intensos y exitosos esfuerzos de investigación. El cerebro es un acertijo exponencialmente mayor para resolver que el páncreas o el corazón o el sistema inmune. Si es tan difícil determinar la diabetes o la fibrilación auricular o la artritis reumatoide, ¿por qué deberíamos esperar que la esquizofrenia caiga fácilmente?
Finalmente, vestir DSM 5 con un vestido de ciencia elegante puede verse como una forma de justificar su existencia y vender más libros.
Un interesante paralelo histórico de hace más de un siglo presagiaba la sobreventa actual de la neurociencia como una guía para la práctica clínica. A fines del siglo diecinueve, hubo una gran excitación en neurología ocasionada por el descubrimiento de la neurona, de las redes neuronales y del cerebro como una máquina eléctrica. Esta revolución básica de la neurociencia proporcionó un tremendo prestigio a los neurólogos clínicos que luego trataron lo que hoy se considerarían los trastornos mentales menos graves. Los dos diagnósticos más populares que surgieron de la teorización de la neurociencia fueron la neurastenia y la histeria de conversión. Ambos se basaron en los modelos entonces plausibles (pero ahora claramente incorrectos) del funcionamiento cerebral y de la psicopatología. Entonces, como ahora, los maravillosos avances científicos que explican el funcionamiento normal del cerebro no podrían explicar la psicopatología, pero esto no impidió que Charcot, Freud y Beard desarrollaran modelos que ahora parecen extrañamente ambiciosos en su extralimitación.
No repitamos esta historia de comienzos en falso más que prometedores y decepcionantes. La psiquiatría debe vivir cómodamente dentro de su propia piel, no hacer reclamos excesivos. Tenemos mucho éxito al hacer lo que hacemos mejor en nuestro trabajo clínico actual. Estamos ansiosos por avanzar e incorporar la comprensión científica cada vez más avanzada de los trastornos mentales y la mejor forma de tratarlos. Pero (excepto en el caso del Alzheimer), la psiquiatría probablemente se encuentre a décadas de distancia de cualquier cambio de paradigma.
Siempre es mejor modestamente prometer y luego esforzarse por más. La triste historia del DSM 5 es una sucesión de promesas exageradas y, luego, decepcionante y potencialmente peligrosa en cuanto a rendimiento. La psiquiatría debería trabajar arduamente en lo que hacemos bien, sin llegar más allá de nuestro alcance actual o elevar expectativas que posiblemente no podamos cumplir.
