Una tarde me encontré viendo a un anestesista senior, Tim, enseñar a un grupo de estudiantes de partería en un hospital de enseñanza de Londres. Los estudiantes eran muy aburridos y hablaban de dos en dos, mientras que Tim luchaba para cargar su presentación de PowerPoint. Un estudiante incluso se estaba preparando para hacerse una manicura. Era casi como si estuviera en la sala de parto preparándose para ayudar con un procedimiento quirúrgico. Mientras lo observaba, ella colocó lenta y meticulosamente todas sus herramientas sobre la mesa que tenía delante (tijeras, un par de tijeras, una lima de uñas, un palo para cutículas) y comenzó a limpiarse las uñas.
Finalmente, los problemas informáticos se resolvieron y comenzó la sesión. Valía la pena esperar las diapositivas de Tim, ya que ilustraban claramente las diferentes técnicas anestésicas utilizadas en el paquete de administración. Incluso la manicurista se vio arrastrada a la discusión y puso sus herramientas a un lado.
Cuando Tim preguntó si tenían alguna pregunta, la discusión pasó del control del dolor a partos complejos y luego a las anomalías fetales que se pueden diagnosticar durante el embarazo. Tim enumeró una serie de afecciones (síndrome de Down, labio leporino, espina bífida) y explicó cómo, si se detectan estas afecciones, se puede aconsejar a las mujeres y ofrecerles un aborto.
“¿Crees que es correcto que a las mujeres se les ofrezca un aborto para el paladar o el labio leporino?” preguntó una estudiante.
Había algo en el timbre de su voz que me hizo levantar la vista de las notas que estaba escribiendo. Sobre su labio, había una sombra tenue pero inconfundible, la cicatriz de una reparación de labio leporino.
Tim también notó la cicatriz, pero se salvó de la decisión de reconocer o no el hecho de que el estudiante se refiriera a la cirugía. Pero Tim estaba ahora en una posición extraordinariamente difícil. Si sancionaba la interrupción de los embarazos por labio leporino o paladar hendido, el estudiante podría sentir que estaba insinuando que hubiera sido mejor si ella nunca hubiera nacido. En el evento, Tim manejó la situación con enorme sensibilidad, en primer lugar afirmando que su propia operación se había realizado con mucha habilidad y mencionando los grandes avances que se habían logrado en las técnicas quirúrgicas, y luego habló sobre los diferentes tipos de labio leporino y paladar hendido. Cómo algunos pacientes tienen anormalidades mucho más graves que otros. Y allí se detuvo, dejando sin respuesta los derechos o errores de ofrecer a las mujeres embarazadas una terminación por estas condiciones.
Lo que me sorprendió fue que, incluso en una sesión de enseñanza en el aula, Tim había provocado sin darse cuenta una respuesta profundamente personal y dolorosa en uno de sus alumnos. Y es probable que estas reacciones sean aún más extremas cuando uno abandona el aula y se aventura en el quirófano, el pabellón o la clínica. La prestación de la atención no es simplemente una cuestión de tener en cuenta las necesidades del paciente o las de sus familiares, ya que la atención de los pacientes también puede tener un impacto en todos los demás miembros del equipo médico, cada uno de los cuales tendrá su Experiencias propias de enfermedad.
Una posdata sobre la sesión de manicura. Mi propio instinto (sin duda, informado por mi formación inicial como profesor de secundaria) habría sido cortar esa sesión de manicura de la mano. Cuando discutimos esto en privado después de la sesión, Tim no estuvo de acuerdo. Su moderación fue informada por el conocimiento de que los médicos y las matronas pueden tener una relación de trabajo difícil en la sala de partos, donde las matronas pueden sentirse desempoderadas por la mayor autoridad, estatus y salario de los médicos. Con eso en mente, había decidido no comentar sobre la manicura, ya que al hacerlo simplemente habría reforzado el diferencial de potencia.
También observé a Tim en la sala de partos enseñando anestesistas jóvenes. Como era de esperar, la sensibilidad que exhibió en la sesión de partería se transfirió a la sala de partos en la que desempeñó un modelo de atención al paciente exquisito. Pero esto no siempre sucede, como observé cuando observaba a un neurólogo consultor, John, que entrenaba a un pequeño grupo de aprendices de neurología, todos los cuales estaban cerca de completar su entrenamiento. No había médicos jóvenes, estudiantes de medicina o enfermeras en el grupo.
Un paciente con una condición autoinmune muy rara había sido ingresado el día anterior. Técnicamente, la paciente (Anna) estaba bajo el cuidado de otro colega que aún no había discutido el diagnóstico con ella. Pero una vez que John se enteró de esta admisión por parte de su colega, decidió llevar a sus alumnos a la cabecera del paciente para ver si podían llegar al diagnóstico correcto.
Anna tenía unos 40 años y la habían colocado sola en un cuarto lateral. Al sufrir un completo adormecimiento en sus pies, se había derrumbado el día anterior en la calle y había sido llevada en ambulancia a A&E. Ella también sufría de asma severa, pérdida de peso y fatiga. Anna se veía cenicienta y agotada como si no hubiera dormido mucho desde que ingresó en el hospital.
Cuando John se presentó a Anna, le preguntó si el grupo de aprendices mayores podía examinarla. Con algo de mala gana, ella estuvo de acuerdo. Una vez que había dado permiso, John se colocó a un lado, ordenando a cada aprendiz que realizara un examen clínico particular y luego explicara sus hallazgos al grupo: pruebe sus reflejos, examine la sensación en sus manos y pies, mire sus ojos, escuche su pecho y revisar los resultados del análisis de sangre en sus notas. De esta manera, John ayudó a los alumnos a descontar diferentes posibilidades de enfermedad. Era casi como mirar a los médicos de dibujos animados, porque uno por uno una bombilla de diagnóstico parecía encenderse en sus cerebros. Cuando pareció que todos los aprendices podrían haber resuelto el rompecabezas, John se despidió y agradeció a Anna por permitir que el grupo la examinara y se dirigiera hacia la puerta.
Anna gritó: ‘Doctor, ¿qué me pasa?’
John se dio la vuelta, se disculpó y dijo que, desafortunadamente, no podía decírselo. Estrictamente hablando, ella no era su paciente, ya que había sido ingresada en la sala el día anterior bajo el cuidado de otro consultor. Este otro consultor estaría presente en algún momento para revisar su progreso y decirle lo que estaba sucediendo. Anna se veía devastada.
En una sala lateral a la que luego se retiró el grupo, John interrogó a los participantes sobre los diferentes hallazgos clínicos. Una pareja había alcanzado la respuesta correcta con un diagnóstico de Síndrome de Churg-Strass, una enfermedad autoinmune extremadamente rara en la que el sistema nervioso periférico se daña, lo que lleva a una variedad de síntomas que incluyen entumecimiento y dolor severos u hormigueo en las manos y los pies. . Habiendo explicado lo raro que era el síndrome, con solo uno a tres casos por millón de personas, hubo una breve discusión sobre el tratamiento y el pronóstico, y luego los participantes se dispersaron a sus diversas funciones clínicas.
Una vez que estaba solo con John, comencé a pedirle que mirara lo que acababa de suceder desde el punto de vista del paciente. Ella había tenido una admisión de emergencia en el hospital, se había derrumbado en la calle y no tenía idea de lo que le estaba pasando a su cuerpo. Mientras yacía allí, asustada y solitaria, un grupo de médicos se acercó a su cama, realizó todo tipo de tareas clínicas y, uno por uno, formó hipótesis sobre qué estaba mal con ella. Ese grupo se había ido, dejándola sola y metafóricamente en la oscuridad en cuanto a la naturaleza de su enfermedad.
Juan fue mortificado. Por mi parte, me sorprendió que la completa falta de atención que él había prestado a los sentimientos del paciente estuviera en completo contraste con la manera compasiva que le había visto usar en su clínica ambulatoria. Pero cuando se le presentó una condición clínica tentativamente rara, el placer de la resolución de problemas clínicos había superado su sensibilidad más típica a las necesidades de sus pacientes.
Como pacientes, por supuesto, queremos que nuestros médicos permanezcan intelectualmente curiosos y animados por la tarea de resolver el diagnóstico correcto de nuestras dolencias. Y esto es particularmente cierto cuando nuestra enfermedad es lo suficientemente rara como para ser encontrada un par de veces en toda la vida laboral de un médico. Un verdadero disfrute de la resolución de problemas clínicos tiene que ser una parte esencial de lo que significa ser un buen médico. Pero el placer del rompecabezas debe estar controlado en todo momento por la conciencia del dolor del paciente y, a veces, puede ser extremadamente difícil lograr ese equilibrio.
