Mi conversación continua con Lisa Solursh nos hizo pensar en el lugar del cambio. La presunción en la terapia de comportamiento cognitivo es que los pensamientos causan comportamiento, y si puedes cambiar tus pensamientos, tu comportamiento seguirá. Los CBTs más sofisticados sustituyen las creencias por pensamientos, e incluso los más sofisticados sustituyen los esquemas por creencias. Pero la gran idea es que lo que haces es causado por lo que tienes en la cabeza. La alternativa sería decir que el entorno causa comportamientos, incluidos los pensamientos.
No es un accidente que CBT sea tan cercano en este sentido a la terapia psicoanalítica, ya que Horney, Beck y Ellis fueron todos psicoanalistas antes de que cada uno de ellos inventara CBT (solo Beck lo llamó así). En la terapia psicoanalítica contemporánea, las experiencias tempranas crean principios organizadores que definen el mundo y el lugar de uno en él, y estos principios organizadores causan comportamiento (autopsicología e intersubjetividad) o las causas están enraizadas en la infancia (psicología del yo y teoría de relaciones objetales).
Los conductistas a veces se posicionan como físicos que se dirigen a los arquitectos. "Lo que estás haciendo funciona pero no por las razones que crees que lo hace". Así, por ejemplo, describí toda la terapia psicoanalítica como exposición a la intimidad, ayudando al paciente a reducir las reacciones de ansiedad a la cercanía personal al organizar su extinción en la terapia . Con respecto a la TCC, lo que sucede realmente desde una perspectiva conductual es el uso de la conducta verbal por parte del terapeuta para sustituir las reglas antiguas en pacientes fusionados con reglas y cambiar las definiciones de situaciones llamando la atención sobre diferentes aspectos de las mismas. Pero la causalidad todavía está en el efecto de cualquier comportamiento nuevo, ya sea que el efecto se encuentre en la aprobación del terapeuta para seguir la nueva regla o en el refuerzo fuera de la terapia. No es de extrañar que los efectos de la TCC sean notoriamente de corta duración, ya que la aprobación del terapeuta desaparece cuando termina la terapia. Sin embargo, en la medida en que las creencias en disputa o evaluación llevan a experimentar con nuevos comportamientos fuera de la terapia, es probable que los que tienen éxito sean mantenidos por el medio ambiente. En cualquier caso, sin embargo, la causa del funcionamiento mejorado se considera conductualmente como externa al paciente.
Es sólo cuestión de puntuación decir que la exposición extingue las reacciones negativas o decir que la exposición es un tipo de investigación que cambia las creencias del paciente. Si tienes miedo de mostrarte a los demás y te muestras a un terapeuta, presumiblemente no se produce ningún daño por la muestra. Si el terapeuta se ha mantenido relativamente ambiguo y no demasiado tranquilizador, entonces el aprendizaje se transferirá a situaciones sociales, y usted no estará tan nervioso por mostrarse a un amigo potencial. (Si el terapeuta ha sido tranquilizador, entonces solo se mostrará para tranquilizar a las personas, y en lugar de hacer amigos, desarrollará una comunidad de gatos miedosos de apoyo; esto es lo que sucede en muchos programas de capacitación clínica). Es solo cuestión de énfasis para decir que has aprendido que la cercanía no es peligrosa o que tus creencias sobre la cercanía han cambiado.
Prefiero la ubicación ambiental de la causalidad, ese cambio proviene del exterior y no del interior. Hay muchas razones para mi preferencia, incluida la humildad asociada con la posición conductual, pero la razón principal es que si la causa del comportamiento es ambiental, entonces es tremendamente conveniente para los terapeutas, que se encuentran en el entorno de sus pacientes. Si el comportamiento es causado por la infancia o por cosas que suceden dentro de la cabeza del paciente, entonces esto hace que la terapia sea mucho más difícil, ya que el terapeuta no está en la infancia del paciente y no está dentro de la cabeza del paciente.
