La falacia del jugador en la investigación

"Es imposible acercarse a la mesa de juego sin infectarse con la superstición", escribe Alexei Ivanovich, el tutor ruso en la poderosa novela de Dostoievski The Gambler . Incluso el "fracaso insensato e insensato" de Alexei ese día "no ha dejado la menor duda" en él: todavía está absolutamente convencido de que va a ganar.

WikimediaCommons.com/Public Domain
Fyodor Dostoyevsky, que era un jugador compulsivo durante muchos años. Retrato de Vasily Perov, 1872, Galería Tretyakov, Moscú.
Fuente: WikimediaCommons.com/Public Domain

The Gambler , ambientado en el ficticio pueblo alemán de Roulettenburg, tiene el impacto que tiene porque Dostoievski fue un jugador compulsivo durante muchos años que conocía demasiado bien la preocupación obsesiva y la ruina financiera que el juego puede precipitar. El tema de Dostoievski ha aparecido en muchas adaptaciones artísticas subsiguientes, incluida una ópera Prokofiev del mismo nombre inspirada directamente en la novela corta. El tema del juego es frecuente en las pinturas, como Bokelmann, Cézanne, Rowlandson y Caravaggio, entre otros.

Acerca de la rueda de la ruleta, Alexei explica: "… una mañana, el rojo irá seguido del negro y viceversa casi sin ningún orden, cambiando cada minuto, para que nunca aparezca rojo o negro por más de dos o tres golpes seguidos. Continúa, (página 92) "Chance favorece al rojo, por ejemplo, diez o incluso quince veces seguidas … Todos, por supuesto, abandonaron el rojo inmediatamente, y … casi nadie se atrevió a apostar en él …" Alexei incluso intenta advierte a la abuela y anciana Granny, que también se ha sentido completamente absorbida por el juego, "… el cero acaba de aparecer, por lo que ahora no aparecerá durante mucho tiempo. Perderás mucho; espere un poco, de todos modos … "(p. 59)

Wikimediacommons.org/Public Domain
Rueda de ruleta, con el "cero", rojo y negro. Foto tomada por Ralf Roletschek, con licencia bajo Creative Commons Attribution for free sharing.
Fuente: Wikimediacommons.org/Public Domain

Alexei de Dostoyevsky demuestra los dos aspectos de la llamada falacia del jugador : un "malentendido" estadístico de las probabilidades y el optimismo irreal que "reemplaza el razonamiento estadístico". (Swekoski y Barnbaum, IRB: Ethics & Human Research , 2013) La falacia del jugador es "La creencia de que las probabilidades de algo con una probabilidad fija aumentan o disminuyen según las ocurrencias recientes", es decir, "así que si el rojo aparece cuatro veces seguidas, en la quinta vez, es más probable que sea negro". Wertheimer, Repensando la Ética de la Investigación Clínica , 2011, nota # 71, Capítulo 3, página 328) En otras palabras, aquellos que sufren la falacia del jugador no aceptarán que cada turno sea independiente de otro y tenga el mismo 50% probabilidad de recurrencia; en su lugar, creerá que la probabilidad de otro rojo, por ejemplo, debe ser mucho más baja después de una sucesión de rojos previos. El otro aspecto de la falacia del apostador, como se evidencia en las palabras de Alexei, es que "las probabilidades están de alguna manera suspendidas" y las probabilidades de ganar son "más ciertas". Incluso los "estadísticamente sofisticados" pueden creer: "Esta es mi noche de suerte. "(Swekoski y Barnbaum, 2013)

Wikimedia Commons/Public Domain
Paul Cézanne, "Jugadores de cartas" (alrededor de 1894-95). Musée d'Orsay, París.
Fuente: Wikimedia Commons / Public Domain

Aunque la falacia del jugador existe en muchos contextos, puede ocurrir en aquellos que participan en ensayos controlados aleatorios, el estándar de oro de la investigación clínica, en el que se compara un tratamiento experimental de eficacia desconocida con cualquier placebo (es decir, un tratamiento inactivo para la enfermedad ) o más probablemente, en los últimos años, una terapia diferente. (Wertheimer, 2011; Swekoski y Barnbaum, 2013) Wertheimer dice: "El juego es un análogo interesante para participar en la investigación porque puede implicar riesgos considerables". (P.81) Estos investigadores observan que los sujetos de investigación también pueden sufrir el mismo distorsionado razonamiento y creen que ellos también están "exentos de estadísticas" y tienen un "optimismo indebido" sobre sus posibilidades de cura o tratamiento cuando participan. (Swekoski y Barnbaum, 2013)

Los sujetos pueden ofrecerse como voluntarios para los estudios de investigación clínica por diferentes motivos, incluido el deseo de ayudar a los demás, es decir, el altruismo; compensación financiera otorgada a los participantes; y diversamente otros beneficios personales percibidos. (Detoc y otros, Expert Review of Vaccines , 2017). Por ejemplo, los participantes pueden desarrollar una apropiación terapéutica (McDougall et al., Journal of Medical Ethics , 2016) por la que pueden entender el protocolo de investigación pero aún quieren unirse a un estudio de terapia individual. beneficio, como recibir pruebas adicionales y monitorear su condición, aumentar el acceso al personal del hospital o su propio médico, e incluso otros servicios médicos o sociales. (McDougall et al, 2016) Henry Beecher, sin embargo, en su artículo clásico, ( NEJM, 1966) ha enfatizado, "Los pacientes comunes no arriesgarán a sabiendas su salud o su vida por el bien de la 'ciencia'".

Los sujetos de investigación también pueden padecer un concepto relacionado, lo que Appelbaum y sus colegas denominaron concepto terapéutico erróneo (Appelbaum et al., International Journal of Law and Psychiatry, 1982; Lidz et al, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics , 2015): pueden creer que son especial y único, y recibirá un beneficio terapéutico personal de un estudio, aunque se den cuenta (y se les haya dicho) que el objetivo de la investigación es diferente del de la atención clínica. La concepción errónea terapéutica implica la creencia incorrecta de que las necesidades individuales de una persona determinarán qué grupo de tratamiento (por ejemplo, recibir la medicación en lugar del placebo) se le asignará, en lugar de una asignación aleatoria imparcial . Por lo tanto, hay un malentendido y una valoración irracional tanto del proceso como de los objetivos de la investigación (Swekoski y Barnbaum, 2013).

WikimediaCommons.com/Public Domain
"The Cardsharps" de Caravaggio. Circa 1594, Kimbell Art Museum, Fort Worth, Texas.
Fuente: WikimediaCommons.com/Public Domain

Los sujetos que tienen una enfermedad que está siendo investigada son "particularmente vulnerables" al concepto terapéutico erróneo, y a menudo están "desesperados" por tener acceso a un tratamiento experimental: pueden " sobreestimar los beneficios y subestimar los riesgos de la participación en la investigación" (Wertheimer, 2011, p.33, Henderson et al, PLoS Medicine , 2007). Es posible que no aprecien la "posibilidad de que no reciban terapia o (incluso) terapia subóptima". (Charuvastra y Marder, Journal of Medical Ethics , 2008) Además, es posible que los sujetos ni siquiera entiendan completamente términos como "doble ciego", "placebo" o incluso "tratamiento" e "investigación" (Henderson et al, 2007) y sus expectativas pueden derivarse "de ambas imágenes culturales del relación médico-paciente y sus experiencias previas con los cuidadores médicos; "pueden creer que los médicos sugerirían la investigación solo cuando su participación sería en su propio" interés médico ". Además, llegan a la investigación con un "fuerte sesgo terapéutico" (Lidz y Appelbaum, Medical Care , 2002); desafortunadamente, "todo sobre un entorno médico evocará las expectativas de cuidado personal de los participantes". (Lidz et al, 2015). A veces, el concepto terapéutico erróneo "puede ser compartido" por los sujetos y los investigadores cuando los investigadores "pueden creer que están actuando". en el mejor interés del paciente ". (Charuvastra y Marder, 2008)

¿Cuál es el objetivo de la investigación? Está logrando conocimiento generalizado para el beneficio potencial de la sociedad, más que el de la atención clínica, cuyo objetivo es beneficiar al individuo . (Breault y Miceli, Ochsner Journal , 2016) En la atención clínica, los médicos tienen la "obligación ética fundamental" de "priorizar los intereses" de sus pacientes. (Lidz et al, 2015) Si bien los estudios de investigación deben proteger a los pacientes de daños indebidos, es decir, el principio de beneficencia (Lidz y Appelbaum, 2002) no "priorizan" los intereses de sus pacientes por encima de los intereses del estudio: la aleatorización es impersonal. (Lidz et al, 2015) Su objetivo principal es "responder a una pregunta de investigación …" (Breault y Miceli, 2016). El marco de un investigador es "independiente de las necesidades específicas del paciente" (Lidz et al, 2015)

Wikimedia Commons/Public Domain
"A Gaming Table at the Devonshire House" de Thomas Rowlandson, 1791. Acuarela de tinta y tinta. Museo Metropolitano de Arte, Nueva York. (Fondo Rogers, transferido de la biblioteca, 1941)
Fuente: Wikimedia Commons / Public Domain

Cuando los investigadores reclutan a sus sujetos para un estudio, deben transmitirles cinco dimensiones: (1) el objetivo científico es producir conocimiento generalizable y responder preguntas sobre seguridad y eficacia; (2) los procedimientos del estudio se llevan a cabo para lograr conocimiento científico y no para su atención específica del paciente; (3) existe una inevitable incertidumbre involucrada tanto en los riesgos como en los beneficios del estudio; (4) debe haber un estricto cumplimiento del protocolo del estudio que puede implicar la imposibilidad de recibir sus medicamentos actuales, etc .; (5) el clínico involucrado en el estudio es principalmente un investigador , no un médico personal, cuya tarea es evaluar la seguridad y eficacia y no administrar el tratamiento. (Henderson et al, 2007; Breault y Miceli, 2016)

Los pacientes, sin embargo, pueden poner en peligro las intenciones bien intencionadas, pero insensibles, de los médicos, conmovedoramente demostrado en la película Dallas Buyers Club (2013), recipiente de varios Premios de la Academia. La película muestra la historia real del electricista de Dallas Ron Woodruff, quien contrajo el SIDA a mediados de la década de 1980 a causa de relaciones heterosexuales sin protección. Explora la desesperación que Ron y sus compañeros sufrieron bajo los severos controles de la FDA en los primeros días de la epidemia de SIDA cuando los ensayos clínicos implicó un control inactivo con placebo para evaluar la eficacia del AZT, el único medicamento potencial disponible en los EE. UU. Dada una sentencia de muerte, Woodruff recurre a sobornar a un miembro del personal del hospital para asegurarse de que recibe un medicamento activo en lugar de un placebo, y otros participantes del estudio dividen sus dosis con los asignados para recibir el placebo. En última instancia, cuando su condición se deteriora, Ron recurre al contrabando de medicamentos no aprobados por la FDA de México para él y otros pacientes afectados por el SIDA en el estudio hospitalario, para exasperación de aquellos médicos cuyo objetivo era realizar una investigación imparcial para científicos generalizados. conocimiento.

Wikimedia Commons/Public Domain
Christian Ludwig Bokelmann, "The Gambler", circa 1873, Salford Museum and Art Gallery, Reino Unido.
Fuente: Wikimedia Commons / Public Domain

A veces, sin embargo, los pacientes pueden no necesariamente estar desesperados, sino simplemente contrarios en su frustrante protocolo experimental. Nacido en Inglaterra Sir Austin Bradford Hill (1897-1991), descrito como "un maestro de los métodos por los que la aritmética se hace argumentativa" ( 1 ) y considerado por algunos como el "estadístico médico más grande" del siglo pasado, fue uno de los primeros en apreciar la importancia de diseñar y llevar a cabo ensayos controlados aleatorios en pacientes. (Doll, 1993, Estadísticas en Medicina ). En sus reminiscencias, Hill describe lo siguiente como su favorito personal: "Doctor", dijo la joven, "¿Por qué has cambiado mis pastillas?" El médico respondió: "¿Qué te hace pensar que he cambiado tus píldoras?" "Bueno", respondió ella, "la semana pasada, cuando las arrojé al lavabo, flotaron, pero esta semana se hundieron". (Hill, British Medical Journal , 1985)

WikimediaCommons.com/Public Domain
Sir Austin Bradford Hill (1897-1991). (Wellcomeimages.org, bajo la atribución de Creative Commons). Hill es considerado el "mejor estadístico médico" del siglo pasado. Descrito por su colega Sir Richard Doll como un "maestro de los métodos mediante los cuales la aritmética se vuelve argumentativa".
Fuente: WikimediaCommons.com/Public Domain

En pocas palabras : los participantes de la investigación pueden tener una comprensión muy diferente de la naturaleza de la investigación de aquellos que la diseñan y llevan a cabo. Les corresponde a los investigadores determinar qué esperan los pacientes para poder evitar que sus estudios se vean comprometidos por los conceptos erróneos de los pacientes, las expectativas indebidas y el incumplimiento de los protocolos.

Tenga en cuenta: Mi subtítulo es una cita de Sir Austin Bradford Hill ( NEJM , 1952)

(1) La descripción de Doll de Hill fue tomada del político británico Sir John Simon, quien había usado esas palabras para describir a otro estadístico británico William Farr cien años antes. (Doll, 1993).

Para aquellos interesados ​​en los muchos talentos de Sir Austin Bradford Hill, vea dos de mis publicaciones anteriores, "Asesorar y Consentir" y "Hacia un 'Conocimiento de Causas … y Todas las Cosas Posibles'".