La semántica desconcertante de la anosognosia

Por qué un fenómeno obvio ha provocado controversia.

Si alguna vez ha hablado con una persona que está experimentando activamente un episodio de psicosis, entonces sabe que hay una posibilidad razonable de que la persona no se dé cuenta de que lo que está experimentando es el producto de una enfermedad. La psicosis es un impedimento en las pruebas de realidad: los pacientes sufren alucinaciones y delirios, y las percepciones y creencias que tienen como resultado de su enfermedad son demasiado reales. Y si alguna vez has intentado razonar con alguien que está sumido en un episodio delirante, sabes que desafiar un engaño con la lógica generalmente no tiene sentido. Un engaño es una creencia fija, falsa, idiosincrásica, que a menudo incluye elementos fuertes de paranoia, y si simplemente se señala por qué estas creencias no son lógicas conduce a su cese, entonces ¡en realidad no fue una ilusión en absoluto!

No hay controversia aquí. Las personas con trastornos psicóticos a veces no saben que padecen una enfermedad mental, y realmente no hay nada de qué discutir. Y, sin embargo, la palabra “anosognosia”, que significa que el paciente no puede ver que está enfermo, es una palabra cargada. ¿Porqué es eso? Permítanme hablar un poco sobre la historia de esta palabra y el significado político que ha adquirido.

La anosognosia es un término que fue acuñado en 1914 por un neurólogo húngaro llamado Joseph Babinsky. Babinsky notó que a veces después de un derrame cerebral, las personas no son conscientes de sus déficits. Se presume que esto es el resultado de cambios fisiopatológicos en el cerebro y no del mecanismo de defensa psicológica de la negación. No hay un hallazgo anatómico preciso que predice la anosognosia: no se puede mirar a un paciente con anosognosia y decir: “ah, la resonancia magnética mostrará una lesión en el área X del cerebro”. Sin embargo, es más probable que algunos déficits incluyan anosognosia que otros.

El psicólogo de Columbia, Xavier Amador, ha notado que esta incapacidad para apreciar que los síntomas psiquiátricos son el resultado de una enfermedad tiene similitudes sorprendentes con la anosognosia observada con las víctimas de accidentes cerebrovasculares. Ha utilizado el mismo término para describir esta falta de conocimiento de la enfermedad en trastornos psicóticos como el trastorno bipolar y la esquizofrenia, con el mismo significado: la falta de conciencia subyacente de que hay un proceso de enfermedad es el resultado de un proceso patológico, mediado neuralmente , y no el resultado del mecanismo de defensa psicológica de la negación.

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¿Es la anosognosia después del accidente cerebrovascular lo mismo que la anosognosia durante la psicosis? Como no tenemos el mecanismo biológico preciso para ninguno de los dos, es difícil de decir, y podría decir que realmente no importa. En mi búsqueda de una respuesta a esto, llamé a la oficina del ahora fallecido Dr. Oliver Saks, ya que él había descrito la anosognosia en sus populares estudios de casos. Me dijeron que no le gustaba comentar sobre esto. Intenté con el Dr. Solomon Snyder en Johns Hopkins, un renombrado neurocientífico. El Dr. Snyder me dijo: “En mi experiencia personal, un número considerable de pacientes psiquiátricos no aprecian que estén alterados y por lo tanto merecen la designación de anosognosia. En ese sentido, son similares a la anosognómica neurológica. Sería tentador especular que dinámicas cerebrales similares subyacen al problema en las víctimas psiquiátricas y neurológicas. Sin embargo, no sabemos nada de la disfunción neural fundamental para ninguno de los grupos de pacientes, por lo que todo permanece en el ámbito de la conjetura “.

Clínicamente, ¿qué sucede con estos pacientes cuando se borra su psicosis? A partir de mis observaciones personales, se ven varios resultados. Algunas personas se dan cuenta de que estaban enfermas durante el episodio psicótico y se restaura su percepción. A veces esto se teje con un poco de duda de que tal vez esas cosas extrañas realmente podrían haber estado sucediendo. Otras veces, la gente simplemente no recuerda todos los eventos que ocurrieron durante uno de los episodios. Puede haber drogas ilícitas involucradas, o puede haber períodos prolongados sin dormir y una calidad frenética de todo el episodio. Algunas personas intentarán explicar su comportamiento en términos que lo hagan parecer comprensible y normal, a la vez que desecharán la idea de que alguna vez hicieron algo tan extraño o problemático como otros pueden implicar. Entonces esta falta de conciencia de que el paciente ha estado enfermo puede aparecer y desaparecer con el tiempo.

Dado que todos estamos de acuerdo en que las personas con trastornos psicóticos pueden no ser conscientes de que están enfermos, ¿por qué es esto un área de controversia? Ya sea que digamos en el examen de estado mental que el paciente carece de conocimiento o lo llamamos anosognosia, todo se reduce a una cuestión de semántica. De alguna manera, sin embargo, la palabra anosognosia se ha vuelto políticamente cargada: cuando alguien la usa, por extensión, ha llegado a significar que está a favor de la legislación para que sea más fácil tratar a los pacientes en contra de su voluntad.

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Whoa! ¿Cómo llegamos a la idea de que si las personas no están conscientes de que están enfermas, podemos darle una palabra especial y luego forzar a los pacientes a recibir un tratamiento que quizás no quieran? El término anosognosia, como se mencionó anteriormente, implica que existe una base neural para este trastorno, que es como cuando un paciente tiene la enfermedad de Alzheimer, un derrame cerebral o cualquier otro desorden neurológicamente incapacitante, y tratamos su enfermedad biológica, con alguien que hace decisiones sustituidas por ellos. En lugar de ser un problema de derechos civiles, se convierte en un problema de tratamiento médico.

¿Hay algo malo con esto? Bueno, no siempre Como campo, los psiquiatras están de acuerdo en que a veces es necesario forzar medicamentos a alguien que es extremadamente peligroso como resultado de su enfermedad. Pero la psicosis es un estado atormentador, y algunas personas (no todas) con anosognosia aún cumplirán con el tratamiento y tomarán medicamentos, incluso cuando no sean conscientes de que están enfermos. Se necesita esfuerzo y compromiso por parte del equipo de tratamiento, y me preocupa que si atribuimos la idea de que los pacientes con anosognosia no tomarán medicamentos, entonces nos apresuramos a tratarlos involuntariamente. Después de todo, ¿por qué pasar por el trabajo de tratar de involucrar a alguien cuando simplemente puede obligarlos a recibir tratamiento? Y para ser claros, este proceso no siempre es bonito; cuando un paciente se niega a recibir atención, la policía puede llevarlos esposados ​​al hospital, luego los detienen los guardias de seguridad mientras se les inyecta medicamentos que no desean. Sin duda es una situación que debe evitarse. Desde la perspectiva del psiquiatra, nos convierte en los adversarios de las personas a las que servimos, y lo hace durante días muy largos.

¿Hay personas que simplemente no pueden ser tentadas a aceptar el tratamiento, que carecen de la percepción de que están enfermas, pero que sufren miserablemente y representan un peligro para ellas mismas o para los demás? Sí, y algunas veces realmente no hay otra opción.

No a todos los pacientes les gusta este concepto de anosognosia: algunos sienten que si no están de acuerdo con su diagnóstico u objetan el plan de tratamiento, sus opiniones se descartan como resultado de la anosognosia. De hecho, los diagnósticos psiquiátricos pueden ser imprecisos, pueden cambiar con el tiempo y pueden existir factores mitigantes.

Finalmente, permítanme señalar otro problema con el uso de anosognosia como estándar para

Fuente: alianza de cuidadores anosognosia

Fuente: alianza de cuidadores anosognosia

tratamiento involuntario. Los psiquiatras se sienten cómodos con un estándar de peligrosidad para el tratamiento involuntario, y esto incluye a las personas que tienen un suicidio agudo. A diferencia de aquellos con psicosis, las personas que son suicidas como resultado de estar deprimidas son a menudo conscientes de que algo anda mal con ellos. Si cambiamos el estándar para el tratamiento involuntario para aplicarlo a las personas con anosognosia, ¿dónde nos deja eso cuando se ve a una persona deprimida en la sala de emergencias y existe un temor notable de que pueda suicidarse? ¿Decimos que su perspicacia está intacta, que sabe que está deprimido, que está tomando su propia decisión y que se vaya? No sé cuál es exactamente la respuesta correcta aquí, pero sí sé que es muy difícil dejar que una persona suicida se vaya.