Mi profesor, el psicoterapeuta Leston Havens MD, solía decir que la psiquiatría contemporánea existe al mismo nivel, científica y clínicamente, que la medicina general a fines del siglo XIX. En esa época, las causas de la mayoría de las enfermedades eran desconocidas; los tratamientos eran legión, empíricos e ineficaces (aunque se creía que eran efectivos); y los diagnósticos no fueron sistemáticos. Al igual que en la psiquiatría de hoy.
En 1892, el prominente líder médico fue William escribió la primera edición de su libro de texto, una representación magnífica, cuidadosa, honesta y fiel de los signos y síntomas y el curso de la mayoría de las condiciones médicas. Durante los siguientes 50 años, en 16 ediciones que finalizaron en 1948, el texto de Osler, que sobrevivió al hombre por tres décadas, fue la nosología descriptiva central, el DSM, de la medicina interna. En la década de 1920 se inventó la aleatorización; en la década de 1930 se descubrieron antibióticos; en la década de 1940, se produjeron los primeros ECA para la neumonía; en la década de 1950, los tratamientos con hormonas salvó las vidas de las personas con diabetes y la enfermedad de Addison. Con el tiempo, la ciencia de la medicina moderna hizo sus descubrimientos, y la honesta nosología de Osler demostró ser bastante útil como un mapa de cómo aplicar y avanzar esos estudios biológicos. La revolución de los antibióticos, por ejemplo, fue efectiva en parte porque la nosología de la neumonía de Osler era honesta y verdadera.
Imagínese a William Osler, sentado en su escritorio para la tercera edición de su texto alrededor de 1900, y diciéndose a sí mismo: Bueno, estos médicos son bastante mal educados; y las casas farmacéuticas los engañarán (por cierto, escribió sobre este factor en aquel entonces); permítanme jugar con la definición de neumonía de esta manera y de esa manera, a fin de desalentar el uso de estos tratamientos ineficaces y dañinos de mi época.
Si Osler se hubiera acercado a la nosología médica de esta manera, basado justificadamente en los malos tratamientos de su época, su libro de texto habría quedado obsoleto dentro de media década, en lugar de medio siglo, y los futuros estudios de antibióticos se habrían visto obstaculizados si se aplicara a las definiciones conscientemente falsas de neumonía que nuestro contrafactual Osler habría ideado en décadas anteriores.
Pero Osler adoptó el enfoque honesto: describió diagnósticos basados en los mejores conocimientos científicos y clínicos de su época. Luego pasó la mayor parte de su carrera tratando de convencer a los médicos de consumir menos drogas y de realizar más investigaciones, en la creencia de que en los años futuros esa investigación sobre esos diagnósticos honestamente descritos arrojaría resultados: se conocerían las causas y se desarrollarían tratamientos efectivos. .
El tiempo demostró que Osler tenía razón; los avances de la medicina en el siglo pasado difícilmente pueden ser reprimidos, especialmente por aquellos muchos de nosotros que hubiéramos sucumbido a una mera infección de la infancia hace un siglo.
Pero la psiquiatría no ha experimentado un progreso similar, a pesar del gran crecimiento de la neurociencia, en las últimas dos generaciones. Podría ser que no sea una coincidencia que este estancamiento en el progreso clínico coincida con el DSM-III y el DSM-IV. En lugar del modelo de Oslerian, Allen Frances, el líder del DSM-IV aboga por un enfoque opuesto: el objetivo principal no es identificar, de la mejor manera posible, la realidad de la enfermedad psiquiátrica, sino que el objetivo principal es evitar riesgos pragmáticos inmediatos , basado en las opiniones de expertos como él. Tal vez no sea sorprendente que la manipulación de los diagnósticos psiquiátricos con fines pragmáticos contemporáneos no se correlaciona con la investigación biológica o los beneficios robustos del tratamiento.
Muchos culpan a las drogas o no creen en biología; pero podría ser que tenemos las herramientas biológicas, e incluso las drogas, que necesitamos, pero nuestros diagnósticos "pragmáticos" desdibujan nuestra visión. En lugar de nuevas y mejores drogas, o más conocimiento biológico, quizás necesitemos un diagnóstico honesto. En cuanto al pragmatismo, los espectaculares beneficios prácticos del realismo médico de Osler superan fácilmente al liderazgo psiquiátrico "pragmático" de la generación pasada. El "pragmatismo" de nuestros líderes psiquiátricos anteriores ha fallado en la práctica.
