Existe un debate activo en curso en la literatura popular sobre si los medicamentos antidepresivos realmente hacen algo químicamente útil para los pacientes deprimidos. Nadie duda de que muchos pacientes informan sentirse mejor, y que la mayoría evidencian menos depresión en las escalas de calificación estandarizadas, después del tratamiento. Pero gran parte de esa mejora parece deberse a factores psicológicos, es decir, el efecto placebo. El debate es sobre cuánto mejora no se debe al efecto placebo. ¿Qué efectos beneficiosos se pueden atribuir a los ingredientes activos en la tableta o cápsula?
Es desconcertante entrar en este debate décadas después de la popularización de los antidepresivos. Estas son algunas de las recetas más comunes en los Estados Unidos: en 2010, los antidepresivos fueron la segunda clase de medicamentos prescritos más comúnmente en los EE. UU., Según IMS Health. Son tan ampliamente utilizados que Consumer Reports publica las recomendaciones de "mejor compra" sobre cuáles probar primero. Sin embargo, recientes análisis de datos de eficacia han cuestionado si los antidepresivos ayudan más que las píldoras inertes. En una pieza de dos partes en la New York Review of Books , la Dra. Marcia Angell, ex editora en jefe del New England Journal of Medicine , revisa favorablemente estos hallazgos escépticos. (No voy a resumir los argumentos aquí, pero sí recomiendo su revisión). En la otra esquina está Peter Kramer MD, autor de Listening to Prozac y otros libros, que ofrece una enérgica defensa de los antidepresivos en su artículo de opinión. refutación en el New York Times . Los 300 comentarios que siguen a la versión en línea del artículo de opinión también son fascinantes: muchos son relatos en primera persona del beneficio de los antidepresivos para salvar vidas.
¿Qué hacer con todo esto? Quienes estén familiarizados con la metodología de investigación distinguirán los diversos argumentos. ¿Los estudios tienen suficiente "poder" estadístico? ¿Importa que los estudios de eficacia típicos recluten sujetos que difieran de los pacientes en la práctica clínica? ¿Cuánta diferencia hace un placebo "activo"? ¿Es preferible usar calificaciones subjetivas del estado de ánimo o calificaciones de observadores entrenados? ¿Cuántas semanas o meses deben evaluarse los sujetos? ¿Deben incluirse o excluirse sujetos con comorbilidades, es decir, diagnósticos adicionales? ¿Hay ventajas en incluir un tercer brazo de estudio (una intervención efectiva conocida) a los dos habituales (el fármaco que se evalúa y el placebo)?
Hay muchas preguntas similares que deben resolverse, y los investigadores profesionales probablemente estén en la mejor posición para analizarlas. Mientras tanto, el resto de nosotros quedamos con una aparente paradoja. Miles – millones? – de individuos reclaman alivio del tratamiento antidepresivo, y prácticamente cualquier psiquiatra jurará que los antidepresivos realmente han ayudado a muchos de sus pacientes deprimidos. (Esta es mi propia experiencia, por cierto, es casi inconcebible para mí que los antidepresivos no sean más que placebos. He visto demasiados pacientes mejorar ante mis propios ojos.) Mientras tanto, también hay muchos pacientes, igualmente deprimidos, que obtienen poco o ningún beneficio de los antidepresivos, y una gran cantidad de estudios cuidadosamente realizados que encuentran poco beneficio en los ingredientes activos de estas píldoras, una vez que se toman en cuenta los efectos del placebo.
Aunque no puedo probarlo, mi sensación es que la respuesta está en la heterogeneidad de la depresión. Algunos pacientes obtienen dramáticamente mejores niveles de antidepresivos (de maneras completamente creíbles, en oposición a "huir hacia la salud" reactivos y similares), algunos solo un poco, y otros parecen no cambiar en absoluto. Las respuestas ampliamente variables pueden fácilmente "promediarse" en los ensayos controlados aleatorios usuales utilizados para evaluar la eficacia, y podrían explicar los hallazgos mediocres en los estudios grupales. Como tengo algunos antecedentes de investigación y formación, me gustaría ver las diagramas de dispersión de las clasificaciones individuales de las asignaturas para ver si se agrupan en grupos receptivos, parcialmente receptivos e insensibles.
Por supuesto, no es una idea nueva que una depresión responda a los medicamentos y otros no. Cuando comencé la escuela de medicina, los psiquiatras distinguieron la depresión "endógena" y "exógena", es decir, la depresión que se originó en el paciente químicamente y la depresión que se originó por estrés o pérdida externa. (Para un resumen conciso de la idea, vea el primer párrafo de este editorial.) Se pensó que los antidepresivos ayudaban a los primeros, pero no a los segundos.
Desafortunadamente, eso no fue cierto. Como resultado, saber si un evento externo precede a una depresión no predice si un antidepresivo ayudará. La búsqueda se ha vuelto más sofisticada últimamente, y los subtipos genéticos cuantificables pueden algún día decirnos quién se beneficiará con los antidepresivos y quién no. Pero aún no estamos allí. En este punto, no podemos predecir si un paciente individual mejorará con medicamentos antidepresivos.
Terminaré este post señalando que el efecto placebo, una complicación irritante en la investigación clínica, no es algo malo en la vida real. Si un paciente se siente mejor, no me preocupo demasiado por quién o qué obtiene el crédito. Tal vez sea el citalopram o la sertralina en la píldora. Tal vez sea la creencia del paciente en la píldora y en la ciencia médica detrás de ella. Tal vez es el hecho de que le di al paciente algo que nuestra cultura imbuye con poderes de curación simbólicos. Tal vez mis palabras fueron curativas y la prescripción fue una mera distracción. O tal vez no tuve ningún efecto, y el paciente se curó solo. Usualmente es imposible saber En mi opinión, ser un psiquiatra en la práctica clínica requiere este tipo de agnosticismo y humildad.
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