El propósito de tener un manual de diagnóstico psiquiátrico es promover el acuerdo de diagnóstico. El gran valor para el campo del DSM III fue que estableció la fiabilidad y conservó la credibilidad de la psiquiatría en un momento en que se estaba volviendo irrelevante porque parecía que los psiquiatras no podían ponerse de acuerdo sobre un diagnóstico. Todos sabían que la confiabilidad lograda en las pruebas de campo de DSM excede con creces lo que es posible en la práctica clínica, pero el DSM III dio el gran paso para probar que la confiabilidad podría lograrse en absoluto. Hasta ahora, los DSM han facilitado la comunicación a través de la interfaz clínica / de investigación, promovido la investigación y brindado credibilidad en la sala del tribunal.
Pero malas noticias han sido reportadas recientemente en la reunión anual de la Asociación Americana de Psiquiatría en Filadelfia. La credibilidad duramente ganada del diagnóstico psiquiátrico se ve comprometida por los pésimos resultados informados por los DSM 5 Field Trials. Esta falla fue claramente predecible desde el principio: 1) La redacción de los criterios del DSM 5 fue demasiado cruda e impreciso como para estar preparado para los rigores de las pruebas de campo. La ambigüedad clamaba por una edición experta; sin el cual la confiabilidad razonable es imposible; 2) El diseño de la prueba de campo era bizantino en complejidad y nunca podría realizarse según el cronograma: 3) Las constantes demoras en comenzar y completar la Etapa 1 del estudio obligaron al DSM 5 a cancelar la Etapa 2 planificada que tenía como objetivo limpiar el mal realizar conjuntos de criterios identificados en la primera etapa. 4) Con la etapa 2 cancelada sin explicación, parece que incluso los peores diagnósticos reciben un pase social; y, lo más absurdo, 5) El diseño fue totalmente fuera de lugar, al no hacer la única pregunta que realmente contaba (el impacto del DSM 5 en las tasas).
Los resultados de las pruebas de campo del DSM 5 son una desgracia para el campo. Para el contexto, en los DSM anteriores, un diagnóstico tenía que tener una fiabilidad kappa de aproximadamente 0,6 o superior para que se considerara aceptable. Una fiabilidad de .2-4 siempre se ha considerado completamente inaceptable, no muy por encima del acuerdo de azar.
DSM DSM. ICD. DSM
5 IV. 10 III
GAD. .2 .65. .30 .72
PTSD. .67 .59. .76 .55
Schizophr. .46 .76. .79 .81
Bipolar 1. .54. .69
MDD. .32 .59. .53 .80
Maj neuro. .78. .6 .91
Templado. ". .50
Uso Alc. .4. .71. .8
Acaparamiento. .59
CAMA. .56
Bipolar 2. .40
MADD. .06
APSS. .46
OCD .31
Antisoc pd. .22
Autis spec. .69 .85. .77. .01
TDAH .61. .59. .85 .50
DMDD. .50
IMPAR. .41. .55. .66
Conducta. .48 .57 .78. .61
Ninguna fecha de publicación predeterminada justifica el negocio como siempre frente a estos terribles resultados de Prueba de campo (que son aún más llamativos ya que se obtuvieron en entornos académicos con entrevistadores capacitados y calificados, pacientes muy seleccionados y sin presión de tiempo. Los resultados en el mundo real la configuración sería mucho más baja). La fiabilidad tan baja para tantos diagnósticos socava gravemente la credibilidad del DSM 5 como base para la codificación administrativa, la selección de tratamientos y la investigación clínica.
Qué se puede hacer para salvar este lío deplorable:
1) DSM 5 nunca ha tenido a nadie a bordo que pueda escribir un conjunto de criterios limpio, consistente e inequívoco. DSM 5 no recibió edición o edición amateur. Hacer las palabras correctamente no es suficiente, pero si no puedes hacerlo bien, nada más puede estar seguro.
2) Para que DSM 5 recupere credibilidad, completa la segunda etapa planificada de su prueba de campo. Si hacer bien el trabajo debe retrasar la publicación, que así sea. La confianza pública debe prevalecer sobre las ganancias de la publicación privada y es contraproducente que la APA publique un libro en el que nadie pueda confiar.
He sido constantemente pesimista y crítico sobre DSM 5 desde mi primera pieza hace 3 años. Lo triste es que todavía puedo estar tan sorprendido. Cada paso del camino que predigo fracasará de una u otra manera. Pero luego descubro que el DSM 5 ha logrado fallar de maneras que van más allá de mi pobre imaginación. Se predijo el asalto a la confiabilidad, pero su alcance excede incluso mis temores de ictericia y crea una emergencia DSM 5.
