En mi última publicación describí algunas complejidades del pago de terceros para la psiquiatría de oficina, y especialmente para la psicoterapia. Como ejemplo, utilicé Medicare, el único pagador de terceros que facturo. Algunos de los problemas incluyen facturación compleja (es decir, cobranza de varias partes), reembolso parcial, requisitos de documentación poco realistas, pérdida de la confidencialidad del paciente y un énfasis erróneo en la "evaluación y gestión" de medicamentos con respecto a la psicoterapia. También existen desafíos específicos para la psicoterapia dinámica, como oscurecer la transferencia. Pero guardé el problema más fundamental para esta publicación: ¿El pago de terceros por psicoterapia tiene sentido en general?
Esto puede parecer una pregunta desconcertante, viniendo de mí. No solo valoro profundamente lo que ofrece la psicoterapia, me gano la vida de ello. ¿No debería ser evidente que la psicoterapia debe pagarse de alguna manera , sin importar de dónde proviene el dinero? Mi experiencia con las aseguradoras de salud públicas y privadas me dice lo contrario.
La "necesidad médica" es la pieza clave, y francamente el problema. Cuanto más encaja un encuentro terapéutico con un modelo médico y es posiblemente "necesario" en ese marco, más fácilmente lo cubre el seguro de salud. Los psicoterapeutas de todas las tendencias se inclinan incómodamente alrededor de este tema. La administración de medicamentos se ajusta muy bien al modelo médico, por lo que los psiquiatras que incorporan esto en sus sesiones de psicoterapia disfrutan de un reembolso descomunal (o lo hacen sus pacientes). Hablar de cualquier otra cosa, sin importar cuán central sea la presentación del paciente, no se ajusta demasiado al modelo médico. No obstante, los psicoterapeutas que ofrecen un enfoque paso a paso dirigido concretamente al alivio de los síntomas emulan la evaluación médica y el tratamiento mucho más que aquellos que emplean enfoques exploratorios abiertos para abordar la dinámica familiar disfuncional, el autosabotaje crónico y muchas otras inquietudes para lo cual las personas buscan psicoterapia (y luego reportan beneficio; ver Consumer Reports , noviembre de 1995, Salud mental: ¿ayuda la terapia? Pág. 734-739, y este análisis de la encuesta Consumer Reports de Martin Seligman). Tenga en cuenta que la variable crucial para la cobertura no es lo que ayuda más, o alivia la miseria agonizante. Es lo que parece más "médico".
El uso de la "necesidad médica" como el criterio para tratar la miseria humana que a menudo no es médico conduce a mucha inconsistencia e incluso crueldad. Como mencioné en mi última publicación, las aseguradoras exigen que codifique mi "procedimiento" (es decir, la sesión) dependiendo de lo que hablamos. Si pasamos la hora discutiendo sobre medicamentos, incluso si este enfoque puede entenderse fácilmente como una apelación simbólica e inconsciente por parte del paciente para su atención o alguna otra necesidad emocional, vale más para la aseguradora que si pasamos la misma hora explícitamente discutiendo las experiencias y reacciones del paciente con los cuidadores reales. (Como ironía añadida, este último debate puede evitarlo en sesiones futuras, un detalle perdido en las aseguradoras y en la mayoría de los demás). Como el seguro privado reembolsa en parte a muchos de mis pacientes que no son de Medicare según la codificación de sus sesiones, El paciente marginalmente empleado, con suicidio crónico y con problemas graves de personalidad, recibe un reembolso mucho menor a lo largo del tiempo que un paciente de alto rendimiento y empleo estable con obsesión por la medicación. Esto no tiene sentido y es flagrantemente injusto.
La verdad es que soy el mismo experto, y sin rodeos, valgo la misma cantidad de dinero, sin importar lo que esté discutiendo con el paciente. Es decir, siempre que tenga la integridad para enfocarme en los problemas centrales del paciente, no proporcionar o facturar servicios innecesarios, no ofrecer agitar la mano en lugar de explicación, no recetar medicamentos sin pensar después de la medicación, no chatear informalmente y llámalo psicoterapia, y demás. En otras palabras, necesito ser un buen médico en lugar de descuidado o poco ético. Necesito saber cuándo ser "médico" y cuándo no.
La psicoterapia dinámica tradicional se ajusta especialmente al modelo médico. No se centra principalmente en el alivio de los síntomas. El tratamiento no está adaptado a las categorías de diagnóstico. No sigue una secuencia paso a paso. Incluso los profesionales expertos a menudo no pueden estimar la duración del tratamiento. Después de muchas décadas de estudios publicados, la base de pruebas para la eficacia del tratamiento todavía desencadena debates acalorados. Argumentar "necesidad médica" para dicho tratamiento es, en el mejor de los casos, antinatural, en el peor de los casos artificial o incluso engañoso. (Es aún más absurdo argumentar la necesidad médica de una sesión específica en un tratamiento en curso, para mí, esto es como preguntar si la décima nota en un concierto de piano es "musicalmente necesaria"). Aquellos de nosotros que reconocemos el valor de la dinámica trabajo y he visto a los pacientes cambiar de manera importante y fundamental, se mantienen ocupados tratando de golpear esta clavija cuadrada en un agujero redondo. Pero CBT tampoco evita este problema: se parece más a una clavija cuadrada con esquinas redondeadas.
Ante la lucha por mostrar la necesidad médica, es tentador preguntarse si los psicoterapeutas deberían negarse a jugar este juego. Sin embargo, optar por salir no es fácil. Incluso si elijo no ser un proveedor de Medicare -admití mis sentimientos encontrados sobre esta última vez-, los pacientes con seguro privado que paguen a sí mismos seguirían buscando un reembolso máximo por verme. No puedo culparlos. No veo forma de dejar de participar, al menos indirectamente, en este estándar mal aplicado de necesidad médica.
Ya es bastante difícil asegurar que todos los estadounidenses tengan acceso a atención médica básica. Asegurar que todos tengan acceso a la atención de salud mental es un paso más difícil, incluso cuando esa atención solo se aplica a personas con enfermedades mentales graves y se adapta muy bien al modelo médico. Pasará mucho tiempo antes de que Estados Unidos considere que vale la pena ofrecer psicoterapia al llamado pozo preocupado: aquellos que tienen todas sus facultades pero son miserables debido a conflictos internos, creencias autodestructivas o un pasado traumático. Si ese día llega, será cuando la necesidad médica sea suplantada por un estándar más apropiado, que juzgue la angustia mental y su tratamiento por sus propios méritos, y no tomando prestada la legitimidad de la medicina.
© 2013 Steven Reidbord MD. Todos los derechos reservados.
