He escrito dos blogs anteriores que argumentan enérgicamente en contra de una sugerencia del DSM5 que haría mucho más fácil diagnosticar el Trastorno Depresivo Mayor en aquellos que están afligidos después de la pérdida de un ser querido. Drs. Ronald Pies y Sidney Zisook han proporcionado dos refutaciones extremadamente bien razonadas: reuniendo todas las mejores razones para eliminar la exclusión por duelo del Trastorno Depresivo Mayor (MDD) (ver su respuesta detallada a mi blog anterior y también sus comentarios en el sitio web de Psychiatric Times). Pero sigue habiendo una serie de contra argumentos que creo que son lo suficientemente convincentes como para descalificar claramente esta sugerencia para el DSM5.
Los Dres. Pies y Zisook coinciden en que el requisito del DSM de tan solo 2 semanas para la duración de un episodio depresivo mayor es demasiado corto. Ellos preferirían que se extendiera a
3-4 semanas para ayudar a evitar el problema con el sobrediagnóstico. Estoy completamente de acuerdo que requerir 4 semanas tiene mucho sentido para todas las depresiones más leves. El umbral corto de dos semanas es especialmente problemático entre los desconsolados: la única forma en que tendría sentido diagnosticar el TDM durante la pérdida sería si los síntomas eran de intensidad moderada a grave o duraban al menos un mes o eran una recurrencia de una enfermedad depresiva previa.
Pero los doctores P y Z también admiten que su cambio deseado para alargar la duración del MDD no ocurrirá en DSM5. Cuando ponemos estos dos puntos juntos (es decir, la necesidad de un requisito de duración de MDD más largo y que esto no se incluirá en DSM5), los Dres. P y Z deben admitir que (incluso según sus propios cálculos) la eliminación de la exclusión por duelo en presencia de un requisito de duración demasiado corta de 2 semanas necesariamente dará lugar a un diagnóstico excesivo. No podemos esperar a que un futuro DSM corrija el hecho de que ya es demasiado fácil obtener un diagnóstico de MDD y que el cambio sugerido en la exclusión de duelo exacerbaría aún más este grave problema.
¿El sobrediagnóstico sería un gran problema? Los doctores P y Z predicen, sobre la base de un estudio, que el MDD no se diagnosticará muy a menudo en el afligido. Basado en mi experiencia DSM IV, estoy mucho más preocupado. Nuestras minuciosas pruebas de campo sobre los cambios sugeridos en el DSM4 para el trastorno por déficit de atención y el autismo demostraron de manera convincente que ninguno de los dos aumentaría de manera espectacular las tasas de prevalencia, pero pronto se produjeron "epidemias" de ambos. Ciertamente, es imposible predecir, con alguna precisión, el impacto de los cambios sugeridos en el diagnóstico de MDD en el afligido, pero es necesaria una gran cautela, especialmente porque el duelo se convertiría en un nuevo objetivo atractivo para el marketing de las compañías farmacéuticas.
¿Cuáles son las implicaciones para el tratamiento? Los doctores P y Z sugieren que el sobrediagnóstico no causaría grandes problemas. Sus planes de tratamiento iniciales para la mayoría de las personas recientemente diagnosticadas con "MDD" generalmente no incluyen medicamentos y será útil que dichos individuos estén bajo el cuidado del sistema de salud mental. Esto es problemático de dos maneras. Primero, sería ingenuo extrapolar de su práctica experta a lo que sucederá en la vida real. Como expertos mundiales en la pérdida de un ser querido, los doctores P y Z cuentan con nuestra total confianza si hicieran el diagnóstico y el tratamiento bajo cualquier sistema de diagnóstico. Sin embargo, el entorno para diagnosticar y tratar el TDM entre los deudos a menudo será una cita de siete minutos con un médico de atención primaria que no sea un experto en el duelo. La terapia cognitiva no está ampliamente disponible y no tiene respaldo promocional, la medicación es fácilmente disponible y está muy comercializada. Se deduce, como el día después de la noche, que en el mundo real la mayoría de los que reciben un diagnóstico erróneo recibirán medicamentos innecesarios, posiblemente una terapia cognitiva no útil.
Luego está el análisis de costo / beneficio de inscribir a las personas en el sistema de salud mental. Esta es, sin duda, una buena idea para aquellos con síntomas graves o de riesgo. Pero creo que es indudablemente una mala idea para la gran mayoría de los drogadictos que experimentan 2 semanas de síntomas depresivos leves que son perfectamente compatibles con el dolor normal. Medicalizar su reacción y tratarla con medicamentos reduce la dignidad tanto de la vida perdida como del corazón roto que queda atrás. La mayoría de estas personas se recuperará perfectamente sin interferencias médicas y sus sentimientos deben respetarse y normalizarse.
Por supuesto, hay algunos duelos que tienen síntomas más severos o duraderos que de hecho requieren atención médica. Pero los doctores P y Z están tratando de resolver lo que me parece que no es un problema para manejar esta situación más urgente. El DSM IV ya incluye una disposición que permite el diagnóstico de MDD durante el período de duelo cuando los síntomas son lo suficientemente graves como para justificar un diagnóstico y tratamiento inmediato. El Criterio E en la definición del DSM IV alienta el diagnóstico de MDD dentro de los 2 meses si el duelo está "caracterizado por deterioro funcional marcado, preocupación mórbida por inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor". Esto cubre la preocupación P y Z sobre personas desaparecidas que realmente necesitan tratamiento inmediato para sus síntomas graves y riesgosos. Al mismo tiempo, protege contra el riesgo del sobrediagnóstico de MDD entre la persona promedio que experimenta los síntomas depresivos leves promedio esperados de la aflicción normal. Si los doctores P y Z preferirían cambiar o agregar síntomas a esta lista (quizás algunos de los que han sido descritos por melancolía o por duelo complicado) esto sería mucho más seguro que abrir las compuertas de la manera que han sugerido.
Los doctores P y Z esperan que cualquier problema que surja de los criterios de aflojamiento sugeridos pueda ser manejado por educación. Esto también es ingenuo. En el mundo real, la mayor parte de la "educación" sobre el duelo será financiada por compañías farmacéuticas.
Entonces, en resumen, creo que los Dres. Pies y Zisook están tratando de resolver un problema (la necesidad de diagnosticar a los afligidos severamente deprimidos, que ya está permitido en el DSM IV) con una sugerencia que creará su propio conjunto de problemas serios y nuevos. con sobrediagnóstico
Un último aparte: creo que este tipo de debate riesgo / beneficio debería informar todos los cambios sugeridos para el DSM5. Hasta ahora, la Fuerza de Tareas del DSM5 se ha negado a participar de esta manera y deberíamos agradecer a los Dres. Pies y Zisook por tomar el guante y presentar sus argumentos con tanta habilidad.
