DSM5 primero salió mal debido a la ambición excesiva; luego se mantuvo equivocado debido a sus métodos desorganizados y su falta de precaución. Su ambición excesiva y elusiva era apuntar a un "cambio de paradigma". Los grupos de trabajo fueron instruidos para pensar creativamente, que todo estaba sobre la mesa. En consecuencia, y no es de extrañar, surgieron numerosas sugerencias de mascotas que tenían en común una amplia expansión del sistema de diagnóstico, extendiendo el siempre elástico concepto de trastorno mental. Sus sugerencias combinadas redefinirían a decenas de millones de personas que anteriormente se consideraban normales y cientos de miles que anteriormente se consideraban delincuentes o delincuentes.
Luego vino el método DSM5 desorganizado. Los grupos de trabajo estaban destinados a encontrar apoyo empírico para sus sugerencias en las revisiones de la literatura y en los reanálisis de datos. Pero no se les dio ninguna orientación sobre los métodos que se utilizarán y no hubo control de calidad o edición de sus esfuerzos. Una vez más, no es sorprendente que los diferentes grupos de trabajo variaran ampliamente en los métodos, la minuciosidad, la calidad y la claridad de sus revisiones (y las razones resultantes para las propuestas ofrecidas). La anarquía empeoró por la ausencia de criterios acordados para el umbral que debía cumplirse antes de que se pudieran hacer cambios. Estos no se desarrollaron hasta justo antes de que se publicara el primer borrador del DSM5: deberían haber estado disponibles como una guía y como un gobernador incluso antes de que comenzara cualquier trabajo en el DSM5.
Entonces llegamos a la falta de precaución. Sin embargo, por diversas que sean, las razones para los cambios del DSM5 tienen dos cosas en común: 1) una presentación acrítica y "animadora" de los datos y argumentos que apoyarían la propuesta; y, 2) la falta de un análisis adecuado de riesgo / beneficio de las deficiencias y los peligros que pueden derribarlo. Este error fatal habría sido autocorregible si las sugerencias y revisiones del grupo de trabajo hubieran estado sujetas a un intercambio abierto y de búsqueda con el campo en general. Pero el secreto del proceso DSM5 los mantuvo en secreto e impidió una corrección oportuna de los peores errores y omisiones.
Cada uno de los fundamentos del grupo de trabajo proporciona una declaración solo de los beneficios esperados de la propuesta. Estos tienen en común que se identificarán los "pacientes" que presentan un conjunto de síntomas que actualmente no están cubiertos por el sistema de diagnóstico, presumiblemente para que puedan recibir un tratamiento adecuado que de otro modo no recibirían. Uniformemente, la evidencia científica que respalda cada sugerencia no está desarrollada, es débil y poco convincente. Sin embargo, lo más notable es el hecho de que ninguno de estos nuevos trastornos sugeridos tiene un tratamiento efectivo comprobado. En resumen, incluso el lado de "beneficio" de la ecuación para cada una de las nuevas propuestas proporciona poco apoyo para su inclusión.
Luego, una evaluación equilibrada de riesgo / beneficio pasaría a presentar una evaluación completa de los riesgos de cada propuesta, no solo sus supuestos beneficios. Esto no se ha hecho para ninguna de las propuestas y debe hacerse ahora. Los tipos de riesgos que se deben considerar incluyen;
1) ¿Cuál es la tasa de diagnóstico falso positivo en los estudios realizados hasta la fecha? Esto establecerá un límite inferior, ya que los estudios más avanzados habrán sido realizados por los expertos en diagnóstico que trabajan con un grupo de pacientes altamente seleccionados y relativamente fáciles de diagnosticar.
2) ¿Es probable que el diagnóstico se realice con frecuencia en la práctica de atención primaria? Si es así, la tasa de falsos positivos será, sin duda, mucho más alta porque los médicos tendrán menos tiempo y experiencia y los "pacientes" estarán en el límite normal donde el diagnóstico preciso sea más difícil. 3) ¿Hay fuerzas externas que puedan convertir esta propuesta en un diagnóstico de moda que puede causar una falsa "epidemia"? Tales fuerzas externas son numerosas y extremadamente poderosas. En el pasado incluyeron: compañías farmacéuticas, requisitos para servicios escolares especiales; grupos de defensa; los medios de comunicación; contagio de celebridades (el efecto Tiger Woods); y las necesidades del sistema correccional. Aunque nunca es posible cuantificar el riesgo de desencadenar una "epidemia", es irresponsable no considerar este riesgo, especialmente dado que nuestro campo ha experimentado recientemente cuatro modas recientes (por ejemplo, la infancia bipolar, el déficit de atención, el autismo y la parafilia NOS). Existe una amenaza constante de que los cambios bien intencionados y aparentemente simples pueden tener consecuencias imprevistas generalizadas.
4) ¿Hay algún tratamiento para el trastorno propuesto que haya demostrado su eficacia? De lo contrario, dados todos los riesgos, ¿cuál es el beneficio restante?
5) ¿Cuáles son los riesgos del tratamiento? La forma en que funciona el mundo, se debe suponer que el tratamiento generalmente será un medicamento (siempre que uno esté disponible, aunque no se hayan probado sus beneficios). ¿Cuáles son los efectos secundarios, complicaciones y costos del medicamento? ¿Cuánto tiempo será la duración probable del tratamiento? ¿Cuál es el riesgo / beneficio para los verdaderos positivos? ¿Cuáles son los riesgos, costos y complicaciones sin oposición para los falsos positivos?
6) ¿Cuáles son los posibles problemas forenses y los efectos sobre el seguro y la discapacidad?
7) ¿Cuál será el impacto en la nueva experiencia de estigma del "paciente" y en su sentido de control personal y responsabilidad?
8) ¿Agregar este diagnóstico trivializará el concepto de trastorno mental? Fue solo por esta razón que excluimos la dependencia de la cafeína en el DSM IV (aunque ciertamente a veces existe como un problema clínico).
Ninguna de las nuevas propuestas ha recibido algo parecido a un "análisis de riesgo / beneficio" completo. Hasta la fecha, han recibido solo un análisis de "beneficios" que en cada caso no ha sido más que una ventaja modesta y en gran medida no probada. Las desventajas profundas ahora deberían tener la evaluación completa que merecen. Estoy convencido de que cualquier equilibrio objetivo de los riesgos y beneficios de estas propuestas resultaría en su eliminación ahora. Son demasiado prematuros y arriesgados para justificar las pruebas de campo.
El potencial impacto negativo de las decisiones diagnósticas se ilustra mejor con la alarmante escalada reciente en el uso de medicamentos antipsicóticos para niños y adolescentes. Sobre la base de una indicación muy poco establecida, los niños están recibiendo medicamentos que tienen una capacidad muy bien establecida de causar un peso grande y rápido, con los consiguientes riesgos de diabetes, otras complicaciones médicas y una expectativa de vida potencialmente reducida. Esto parece imponernos un muy poderoso e imperativo "NO HACER DAÑO" cuando consideremos las dos sugerencias más peligrosas del DSM5: "Disregulación del temple" y "Síndrome de riesgo de la psicosis". Pero, en términos más generales, cada sugerencia del DSM5 necesita una revisión exhaustiva del riesgo que se describe más arriba. Como profesión, no podemos alejarnos del hecho de que nuestras decisiones, por bien intencionadas que sean, pueden crear enormes problemas inesperados una vez que entran en un amplio uso general.
