Por qué los médicos ven efectos antidepresivos que los investigadores pierden

Fuente: copyright Matthew C Kramer

Cuando hay una brecha entre lo que observan los médicos en ejercicio y lo que demuestra la investigación formal, tendemos a dudar de los médicos. Los cuidadores, por lo que creemos, sobreestiman los efectos de sus tratamientos.

¿Pero qué pasa si, a veces, es la investigación la que induce a error, y de manera consistente, en estudio tras estudio? Un reciente ensayo de un pequeño fármaco sugiere que la prueba de antidepresivos puede provocar una distorsión que puede hacer que los experimentadores pierdan las realidades que los profesionales ven todos los días.

El ensayo, dirigido por un equipo de la Universidad de Columbia y de otros lugares, fue diseñado para explorar los efectos de las expectativas de esperanza en las respuestas a los antidepresivos. La muestra de pacientes fue pequeña: 50 personas en total, posiblemente demasiado pocas para permitirnos considerar el ensayo aleatorio, pero la configuración fue interesante.

Cuatro pacientes recibieron placebo. Veinte recibieron Celexa (un antidepresivo) y se les dijo que podrían tomar un placebo. Veintiséis recibieron Celexa "abiertamente"; sabían que estaban recibiendo una medicación útil.

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Los científicos que creen que el trastorno del estado de ánimo responde al placebo a menudo afirman que los efectos de las expectativas de esperanza son especialmente fuertes para los pacientes con depresión mayor leve a moderada. Ésos fueron los admitidos en este estudio.

Dos meses después, solo un paciente (de los cuatro) con placebo había mostrado una respuesta. Para los pacientes que recibieron un antidepresivo pero quedaron en duda, la tasa de respuesta fue del 45 por ciento. La "prueba abierta" del antidepresivo produjo una tasa de respuesta más alta, 54 por ciento.

Sabiendo con certeza que estabas tomando medicamentos fue útil. La publicación no expresó los resultados a través del cuestionario más comúnmente utilizado, la escala de calificación de depresión de Hamilton de 17 ítems, pero parecía como si la certeza de que usted estaba tomando un medicamento real tuviera como resultado uno o dos síntomas de alivio adicional entre los ítems que la medida estándar cubre. Esa diferencia se considera importante. El resultado debería llevarnos a sospechar que los observadores de los ensayos con medicamentos (donde los participantes saben que pueden estar tomando placebo) verán respuestas antidepresivas que tienen un desempeño sustancialmente inferior, en comparación con lo que los médicos de oficina (que prescriben abiertamente) notarán en sus pacientes.

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En el ensayo de Celexa, el curso de la recuperación fue revelador. Si cree en los efectos del placebo, que operan a través de la expectativa de esperanza, puede imaginar que las personas que dijeron que estaban en Celexa lo harían bien desde el primer momento. Ellos no. Durante cuatro semanas o más, los efectos beneficiosos de Celexa fueron uniformes, más o menos idénticos para quienes no estaban seguros de lo que se les había ofrecido.

El único gráfico del informe indica que tomar Celexa abiertamente primero dio un claro beneficio adicional en la marca de las seis semanas. En el texto, los autores informan un rendimiento estadísticamente significativo (la pérdida de síntomas adicionales entre los que no dudan) a las ocho semanas. ¿Cómo interpretaremos este patrón?

La versión tradicional de los antidepresivos es que su mayor efecto, una disminución notable en el nivel de depresión, se produce en este marco de tiempo, a partir de o después de cuatro semanas. Parece que, para las personas con depresión mayor no grave, ser conscientes de que toman medicación, sabiendo que reciben una ayuda sólida, solo hace la diferencia una vez que el antidepresivo ha logrado una mejora considerable por sí mismo.

A partir de la década de 1990, los investigadores observaron que los pacientes en los ensayos que compararon dos medicamentos efectivos -en los que los pacientes estaban seguros de que recibían medicamentos útiles- obtuvieron mejores resultados que los pacientes en los ensayos que compararon un medicamento y una píldora placebo. El fenómeno se observó en estudios de depresión y estudios de la enfermedad de Parkinson. Los hallazgos inspiraron el "efecto lesebo" de la acuñación para encapsular la influencia corrosiva que tiene la duda en silenciar el impacto de la medicación efectiva.

En mi libro actual, ordinariamente bueno, combino una discusión de los efectos de los lessebo con una introducción a las teorías de un psiquiatra de Oxford, Philip Cowen, sobre la recuperación de la depresión. Cowen cree que los antidepresivos crean el contexto para el progreso. Al principio, comienzan a aliviar a los pacientes de la desesperanza, de una perspectiva negativa fija sobre el yo y su entorno. En respuesta, los pacientes se comportan de manera diferente. Vuelven a entrar en el ámbito social, funcionan mejor en el trabajo, reciben estímulo, anotan el progreso, etc. amplificando y completando los efectos de la medicación.

Cowen escribe: "Según este punto de vista, los efectos [favorables] de los antidepresivos sobre el sesgo emocional se observan rápidamente, pero la traducción de estos cambios en un estado subjetivo mejorado toma tiempo a medida que el paciente aprende a responder a esta nueva perspectiva social y emocional más positiva. del mundo."

Pero, ¿qué sucede si los pacientes dudan de que estén recibiendo ayuda genuina? El efecto lessebo los desinclinará para explicar las mejoras tempranas debidas directamente a la medicación. Dudosos pacientes serán menos aptos para llamar amigos, etc.

En su informe, los autores dirigidos por Columbia reconocen este tipo de interpretación: "[E] xpectancia puede conducir a una mejora más gradual de la depresión por medio de mecanismos indirectos, como el aumento de la activación conductual, mejorar el cumplimiento de la medicación o mejorar la alianza terapéutica entre la paciente y doctor. Dado el curso del tiempo retrasado, los datos de este estudio parecen sugerir que los mecanismos indirectos pueden desempeñar un papel en la mediación de los efectos de la esperanza sobre la depresión ".

Los investigadores -el equipo incluye algunos exponentes insistentes del efecto placebo- ofrecen explicaciones alternativas que son más amistosas con la noción de que las píldoras funcionan a través de la expectativa de esperanza. Pero si la elaboración al estilo de Cowen y los efectos lessebo (que interfieren con ella) están en juego, no hay necesidad de invocar una acción de placebo para explicar los resultados de la prueba. El hallazgo principal del experimento Columbia es que la apertura sobre quién está en lo que hace una diferencia solo en el marco de tiempo generalmente asociado con la acción antidepresiva anterior.

Si la incertidumbre interfiere con la propensión de los pacientes a traducir el progreso temprano en un cambio sustancial, los ensayos aleatorizados tradicionales, que emplean píldoras ficticias, producirán estimaciones de la eficacia que son bajas. No es que los practicantes sean engañados, es probable que lo sean los experimentadores, porque el diseño de pruebas estándar de medicamentos pone un lastre artificial a los pacientes en su curso de recuperación.

Un pensamiento más: el nuevo estudio sugiere que la investigación tradicional puede distorsionar nuestra comprensión general de los antidepresivos. En general, bueno , después de presentar las teorías de Cowen, abro una discusión sobre "eficacia inherente". Cuando un antibiótico comienza el proceso de matar bacterias y el sistema inmunológico del paciente termina el trabajo, ¿cuánto de la recuperación resultante atribuiremos a la eficacia inherente? de la droga? Por lo general, todo. Cuando un antidepresivo restablece la resistencia al cerebro o la mente, liberando al paciente para que se comporte (en el hogar y en el trabajo) de manera que combata aún más un trastorno del estado de ánimo, ¿qué cantidad de remisión resultante deberíamos atribuir al poder de la medicación para sanar? La pregunta es difícil, pero se puede presentar un caso para la respuesta más simple: todo.

Para estar seguro, según esta explicación, se requiere un sistema inmune intacto y un entorno social razonablemente benigno para acelerar la curación. Pero medimos los tratamientos según cómo actúan en condiciones esperables.

Los ensayos aleatorizados están destinados a evaluar la eficacia inherente de un tratamiento. Cuando se trata de medicamentos antidepresivos, pueden fallar en ese trabajo. El diseño de la investigación, que incluye el uso de píldoras falsas, induce a la duda, un factor de confusión que ciega a los experimentadores al impacto de un factor clave en la eficacia inherente, el reingreso más seguro de los pacientes en el mundo.

Posdata: Un lector ha comentado correctamente que una tasa de respuesta del 54 por ciento no es para escribir. Esta publicación no se trata de la efectividad absoluta de los antidepresivos, pero, al leer los números, la preocupación es natural. La baja cifra se relaciona con el estado actual de las cosas en las pruebas de drogas, que analizo extensamente en Ordinariamente Bien . (Realizo una visita a un sitio comercial de análisis de drogas en los suburbios y me paseo en la camioneta que lleva a los participantes del estudio del centro de la ciudad).

Debido a que las personas con acceso a la atención médica también tienen acceso confiable a antidepresivos genéricos efectivos, se ha vuelto difícil reclutar pacientes representativos en los estudios donde existe la posibilidad de recibir placebo. Una prueba abierta anterior -no placebo- en la atención primaria brinda lo que podría decirse que es una descripción más justa de la eficacia clínica de Celexa. No quiero justificar los datos "completos" (cálculos basados ​​en los pacientes que participan en el estudio completo), pero a los seis meses, el 93% de los pacientes que se quedaron con el programa respondieron, así que esa es la figura de alto nivel para las tasas de respuesta a Celexa.