El término "práctica basada en la evidencia" tiene una historia larga e ilustre en medicina. Se refiere a prácticas basadas en lo que funciona y no en lo que las antiguas autoridades dijeron que hicieran. Desafortunadamente, se ha aplicado a la psicoterapia con la idea errónea de que la depresión es una entidad tan uniforme como la diabetes o un virus en particular. En otras palabras, la psicoterapia, por supuesto, debe seguir basándose en la evidencia, pero el estándar de oro de la evidencia médica (ensayos clínicos aleatorios doble ciego) simplemente no se puede aplicar. Los terapeutas no pueden separarse de la dosis; los pacientes son muy diferentes uno del otro psicológicamente; una condición clínica no es muy parecida a otra. Jonathan Shedler y Paul Wachtel han escrito de manera convincente sobre los problemas relacionados con el uso de las llamadas terapias con apoyo empírico en personas reales.
En cambio, estoy tratando de promover el término "práctica sensible a la evidencia". El paciente comunica información, deliberadamente o no, y el terapeuta desarrolla una formulación de caso y un plan que responda a esta evidencia. El terapeuta entonces hace cosas en conformidad con la formulación y el plan. Si funciona, sigue haciéndolo; si no funciona, intente con otra cosa y edite la formulación. Esto no es una idea nueva. Es lo que hizo Watzlawick cuando dijo que una interpretación debería ser plausible en lugar de correcta. Es lo que Bateson estaba haciendo cuando dijo que el discurso del paciente después de una comunicación del terapeuta debe tomarse como un comentario metafórico sobre lo que dijo el terapeuta (es decir, como retroalimentación).
Curiosamente, y no en mi opinión coincidentemente, cuando evalúo la crianza de los hijos observando una visita interactiva, no busco que los niños rindan bien o mal, y no miro demasiado a los padres que no les va bien. Lo principal que busco es si los padres pueden adaptar lo que están haciendo a los comentarios del niño. Aprendo más cuando los niños no están satisfechos, y luego puedo ver si los padres culpan al niño, se culpan a sí mismos, me culpan, ignoran al niño, o-ta-da-prueban algo diferente.
La práctica sensible a la evidencia tiene todas las ventajas de la práctica basada en la evidencia. El problema de seguir el saber de los antiguos, del cual la práctica basada en la evidencia fue diseñada para liberar la medicina, surgió solo cuando ese saber, puesto en práctica, no funcionó. Entonces, los doctores tuvieron que elegir entre creer la sabiduría antigua o sus propios ojos mentirosos. Naturalmente, en un mundo donde no se le puede culpar por seguir el manual, ellos creían en los antiguos. Si hubieran respondido a la evidencia, habrían persistido con las cosas que funcionan y probaron otra cosa cuando no lo hicieron. Y habrían codificado la práctica en un manual solo cuando cada instancia de un problema en particular era muy similar a la de otro, cuando se entendía el mecanismo de efectividad y cuando un enfoque de tratamiento había resistido la prueba del tiempo. Por supuesto, los ensayos clínicos aleatorizados serían esenciales para establecer esos factores, pero se puede ver cómo esos factores serían imposibles de establecer para algo tan ampliamente variado como los problemas psicológicos personales. Cada depresivo está deprimido a su manera.
Un manual de tratamiento puede tener una base probatoria, pero por definición no responde a la evidencia. Un manual de tratamiento se convierte en un nuevo tipo de tradición que debe seguirse ciegamente. Me gustan los terapeutas y los padres que mantienen los ojos abiertos.
