Seguro y psicoterapia a largo plazo: Parte II, ¿Qué tan buena es la evidencia?

¿Qué tan importante puede ser un estudio científico mediocre? Extraordinariamente importante, incluso decisivo, si aparece en el lugar correcto.

JAMA, el principal medio científico de la Asociación Médica Estadounidense, acaba de publicar un resumen de la "Eficacia de la psicoterapia psicodinámica a largo plazo". Concluye que para una variedad de lo que llama trastornos mentales complejos, incluidos trastornos de la personalidad, trastornos de la alimentación, y ansiedad y depresión crónicas: la psicoterapia psicodinámica a largo plazo (LTPP, por sus siglas en inglés) es un tratamiento mucho más efectivo que la psicoterapia a corto plazo.

El problema es que ha habido pocos estudios rigurosos de LTPP. En parte, el problema es que los psicoanalistas y otros profesionales de la psicodinámica no se han entusiasmado con la investigación intrusiva y de grano grueso. En parte, el problema se refiere a la logística. Si desea probar un tratamiento que involucra, digamos, 300 sesiones durante tres años, ¿qué hace con el grupo de control? Enséñeles tenis o meditación durante 300 horas? ¿Quién paga este tipo de estudio y qué tipo de carrera académica se puede construir con una investigación tan lenta? Y luego, los medicamentos enturbian la mezcla. Con el tiempo, los pacientes de control pueden terminar tomando antidepresivos; Debido a que los antidepresivos funcionan, crean un estándar difícil contra el cual medir los efectos del tratamiento de conversación. Finalmente, hay problemas con la consistencia. Los estudios que tenemos tienden a reflejar los intereses económicos teóricos del campo en lugar de los de la sociedad, al comparar un tratamiento a largo plazo con otro en lugar de contrastar el PTLP con una intervención menos costosa. En general, los ensayos que se han llevado a cabo tienen poca relación entre sí.

Idealmente, un estudio que justifique el tratamiento a largo plazo compararía LTPP con una intervención a corto plazo sostenida por un tipo normal de seguimiento, por ejemplo, doce sesiones de terapia cognitiva para comenzar, con actualizaciones mensuales durante un año y luego bimensual. por seis meses. Pocos o ninguno de esos ensayos existen. Peor aún, casi no hay estudios en los que el tratamiento principal sea llevado a cabo por un equipo que no le es leal; la investigación con terapia a corto plazo muestra que los efectos de lealtad, que presumiblemente resultan en sesgos sutiles, son fuertes.

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Para una gran visión general, la integración de JAMA incluye solo un pequeño número de pacientes: 1053 en total. Y ese nivel se logró contando estudios (de terapia psicodinámica) que no tienen una condición de comparación, por lo que solo hay 257 casos de control. Y luego, la terapia a corto plazo representada es razonablemente amplia: más de 33 sesiones durante 39 semanas, en promedio versus LTPP, más de 102 sesiones durante 53 semanas. Entonces, el problema es tanta intensidad como duración. Algunas de las condiciones de control son psicodinámicas, y otras no. Y no se intentó sombrear el tratamiento probado con uno menos específico, deportivo o de relajación.

En resumen, no está claro si los investigadores de JAMA, Falk Leichsenring y Sven Rabung, tenían las materias primas para realizar la tarea requerida para fines de salud pública, comparando tratamientos más largos y más cortos. En muchos casos que Leichsenring y Rabung (que son investigadores de una universidad y hospital alemanes) analizaron, la intervención de comparación no fue ningún tratamiento. Dicho esto, los resultados son sorprendentes. El análisis encontró que el tamaño del efecto para el tratamiento a largo plazo fue 1,8, lo que significa que después del tratamiento, el 96% de los pacientes en la terapia a largo plazo estaban en mejor situación que los pacientes en los grupos de comparación. El tratamiento a largo plazo funciona muy bien, probablemente.

Entonces, no hay mucho para seguir, pero los resultados son sugestivos, y son lo mejor que tenemos. Y luego, está la etiqueta de la marca: JAMA. El estudio pasó una rigurosa revisión por pares. No existe un estudio comparativamente prestigioso que niegue que la terapia a largo plazo sea el tratamiento de elección. Además, el resultado positivo concuerda con la opinión experta de la especialidad pertinente, la psiquiatría y la experiencia del paciente, como se documenta, por ejemplo, en una encuesta de Consumer Reports ampliamente difundida.

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Lo que hace que el estudio JAMA sea particularmente importante es la nueva ley de paridad de salud mental. El consenso de los expertos, reforzado ahora por evidencia médica incontrovertida, debería hacer más difícil para las aseguradoras negar la psicoterapia extensa. Y tenga en cuenta de lo que estamos hablando: no una aprobación cojo de cuatro sesiones este mes y, dependiendo de cómo vayan, cuatro sesiones la próxima. No, el tratamiento implica un compromiso anticipado con métodos que se entiende llevan de uno a tres años para funcionar. El tratamiento no es esta o esa breve serie de sesiones, es la exploración a largo plazo del inconsciente, la transferencia y el resto de los objetivos del psicoanálisis y su progenie.

No digo que los suscriptores obtengan este resultado, una cobertura de seguro no intrusiva para la psicoterapia seria, pero cuando no lo hacen y apelan, los árbitros o los jueces deben fallar a favor de los pacientes. Si a las aseguradoras no les gusta este estado de cosas. . . entonces deberían suscribir la investigación más específica (a los fines de la política de salud pública) que ya debería haberse emprendido. Por ahora, es bueno para los pacientes y bueno para el campo que la evidencia más abundante disponible favorezca lo que la mayoría de los observadores ya creen.

Por supuesto, hay una cierta suerte tonta en este resultado. Pensar en este golpe de fortuna plantea preguntas importantes sobre qué estándares deberían haber prevalecido, sin la publicación oportuna de JAMA de un estudio asiduo pero delgado. ¿Qué debe contar como evidencia, y cómo debemos establecer una política con respecto al reembolso? Espero abordar esos problemas en una publicación futura.

Adición de bonificación: He informado aquí que el rescate financiero es realmente una ley de paridad de salud mental. ¡Resulta que también es un acto de ir al trabajo!