En un mundo de diversos tratamientos de salud mental y entornos de tratamiento, el psicoanálisis y la psicoterapia psicodinámica han perdido su prominencia anterior. Solo una pequeña fracción de los pacientes tiene el tiempo, el dinero y el interés para participar en una exploración mental a largo plazo y abierta, incluso si hacerlo llegara a la raíz de sus problemas y llevara a una mejora duradera.
Más comúnmente, la angustia emocional se trata en los departamentos de emergencia, en las clínicas de crisis, en los pisos médicos y quirúrgicos de los hospitales, en unidades de hospitalización psiquiátrica de corta estadía, y en entornos no clínicos, como escuelas y prisiones. Estas configuraciones solo permiten una evaluación limitada e intervención clínica. En parte como resultado, casi todos han adoptado medicamentos y técnicas cognitivo-conductuales. Estos tratamientos se consideran "basados en la evidencia" porque disminuyen empíricamente, según se diseñó, los signos y síntomas discretos que constituyen los criterios diagnósticos psiquiátricos. En otras palabras, son muy buenos para tratar la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos.
Tratar a la persona así diagnosticada es otro asunto, sin embargo. No hay dos depresiones, psicosis o reacciones traumáticas iguales. Una perspectiva individualizada reconoce a la persona detrás de los síntomas, e incluso a la persona detrás de la persona. Conocer a los pacientes en profundidad puede descubrir por qué uno acepta agradecido el cuidado mientras otro se resiste; por qué uno es consolable mientras que otro no lo es; por qué uno prefiere la atención hospitalaria mientras que otra opta por el yoga y las hierbas. Dos pacientes pueden cumplir los criterios de "trastorno depresivo mayor, recurrente, moderado" y, sin embargo, se ven y actúan de manera muy diferente el uno del otro. La atención a estas diferencias es la fuerza del tratamiento psicodinámico y exactamente lo que se pierde cuando nos alejamos de él.
Afortunadamente, la comprensión psicodinámica no se limita a la psicoterapia dinámica per se. La psicodinámica está en todas partes si los buscamos. La forma en que las personas manejan el estrés, sus defensas típicas o estrategias de afrontamiento distinguen una personalidad de otra. Al actuar sobre hipótesis plausibles sobre las motivaciones conscientes e inconscientes de otra persona, alineamos nuestros esfuerzos con su realidad emocional, sentimos más empatía y ayudamos a esa persona a satisfacer sus verdaderas necesidades.
El pensamiento clínico informado psicodinámicamente comienza con mantenerse despierto y prestar atención. No hace falta entrenamiento formal para apreciar que, frente a la misma amenaza, una persona se ríe de ella, otra contraataca, mientras que otra se retira y concede. Observar y actuar sobre estas diferencias de personalidad puede mejorar las habilidades de un abogado litigante, un vendedor o un maestro de escuela primaria. Si los abogados, vendedores y maestros pueden mejorar su trabajo de esta manera, seguramente los profesionales de la salud mental y los médicos en general también pueden hacerlo. ¿Cómo se relaciona el paciente con el médico y las recomendaciones de tratamiento? ¿Cuánta motivación hay para mejorar? ¿Cuán temeroso es el paciente? ¿Es satisfactorio trabajar con esta persona, o es antagonista, auto saboteador o que trabaja con propósitos cruzados?
El siguiente paso es la curiosidad: ¿por qué el paciente es así? Desde la infancia escuchamos y aplicamos explicaciones informales sobre lo que motiva a los demás. La teoría psicodinámica refina esta inclinación natural. Ofrece principios basados en el inconsciente dinámico para explicar y predecir el comportamiento humano, y para reconocer emociones que el paciente puede no haber articulado o incluso haber tenido conciencia. Una prescripción puede ser generosa y afectuosa para un paciente, y un desprecio para otro; saber algo sobre las personalidades de estos pacientes puede guiar el tratamiento efectivo. El paciente agitado en la sala de emergencias puede ser un riesgo de asalto, o simplemente asustado. Saber la diferencia puede significar llamar Seguridad versus tener una conversación tranquilizadora. En cualquier situación, el médico aún puede recetar los mismos medicamentos, solicitar las mismas pruebas de laboratorio o realizar (o referir al paciente) la misma TCC, solo con un sentido más profundo de lo que el paciente busca y qué es lo más apropiado para ayudar.
El último paso opcional es compartir la maravilla psicodinámica con los pacientes, es decir, fomentar su propia curiosidad sobre ellos mismos. Aquí es donde los médicos clínicos difieren de los abogados y vendedores: además de brindar un servicio, también nos esforzamos por ayudar a los pacientes a sentirse y mantenerse saludables. La visión dinámica puede ayudar a un paciente a comprenderse mejor a sí mismo ("conócete a ti mismo"), relacionar síntomas aparentemente dispares y trazar un camino hacia la curación emocional. No hace falta ser un profesional de la salud mental con experiencia psicodinámica para imbuir esta curiosidad y autorreflexión, aunque puede ser útil. Como mínimo, se necesita un médico informado psicodinámicamente que esté dispuesto y sea capaz, incluso cuando brinde otros tipos de evaluación y tratamiento, de ver al paciente como un individuo con reacciones emocionales únicas, una forma característica de lidiar con el estrés y una sutil profundidad de personalidad eso es significativo e importante. Si bien esta perspectiva mejoraría cualquier práctica clínica, su ausencia en cualquier área de la psiquiatría clínica o la psicología es una omisión particularmente evidente.
Imagen teaser: "Conócete a ti mismo" (mosaico romano del lema griego Delphi)
© 2017 Steven Reidbord MD. Todos los derechos reservados.
