Tratamiento del insomnio: cannabis reconsiderada parte 4

Fuente: By Cannabis Training University (Trabajo propio) [CC BY-SA 3.0]

En los últimos dos mensajes discutí el cannabis desde las perspectivas de sus características subyacentes como agente farmacológico y su impacto psicológico en la mente. Ahora estamos listos para abordar la cuestión de si puede ser un tratamiento eficaz para el insomnio.

El insomnio es el trastorno del sueño más común y su tipo crónico afecta a más del 10% de la población en un momento dado. Se caracteriza por dificultad subjetiva para conciliar o permanecer dormido con despertares frecuentes y prolongados a media noche y / o despertares temprano en la mañana, y un sueño no reparador que produce síntomas diurnos como mal humor, irritabilidad, dificultad para enfocar y problemas de memoria que afectan significativamente funcionamiento diurno

En este momento, los tratamientos efectivos para el insomnio son la terapia cognitiva conductual (TCC) y ciertos medicamentos que funcionan en varios sistemas de neurotransmisores diferentes. Si bien la TCC es efectiva para aproximadamente el 70% – 80% de los pacientes, sí requiere una gran cantidad de trabajo. Puede resultar en ganancias a largo plazo en calidad y cantidad de sueño mejoradas. Los medicamentos para dormir realmente son los mejores para el uso a corto plazo, pero muchos pacientes desarrollan un tipo de dependencia de ellos y llegan a creer que no podrán dormir sin medicamentos. Puede ser muy aterrador y difícil romper esta dependencia. La razón principal de esto es que suspender repentinamente la medicación para dormir después de un uso prolongado produce un insomnio de rebote intenso que es tan malo o peor que el insomnio original que se tomó para tratarlo. Para algunos de los medicamentos para dormir más antiguos, esto puede continuar durante un tiempo agonizantemente prolongado y las personas a menudo simplemente se dan por vencidas y vuelven a usar el medicamento. Algunos de los medicamentos más nuevos tienden a tener un período de rebote más corto, pero aún puede ser muy difícil de tolerar. Por lo general, una reducción gradual combinada con un cambio a estrategias cognitivo-conductuales funciona mejor para alejarse con éxito de la medicación para dormir ya que esto minimiza la intensidad de cualquier rebote.

La naturaleza del sistema de atención de la salud o, quizás más exactamente, del manejo de la enfermedad en los EE. UU. Tiende a presionar para encontrar soluciones rápidas que puedan recetarse en una breve interacción con un médico de atención primaria. Obviamente, esto hará que el tratamiento con medicamentos sea un resultado mucho más probable que una derivación para TCC. Algunos pacientes no desean tomar potentes medicamentos farmacéuticos o de venta libre para dormir y pueden no tener acceso al tratamiento con terapia cognitivo-conductual. La pregunta es: ¿es el cannabis una alternativa razonable en esta situación?

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Un número creciente de pacientes ya está usando cannabis para el tratamiento de su insomnio o para otro trastorno médico o psicológico que tiene insomnio como síntoma de ello. Están haciendo esto ya sea a través del mercado ilícito tradicional o como parte de los nuevos programas legales de marihuana medicinal (bajo la ley estatal). A medida que avancemos, y si más estados, o incluso el gobierno federal, acaban con la prohibición del uso de cannabis, es probable que más personas lo usen para controlar su insomnio.

¿Cuáles son las características de un tratamiento efectivo para el insomnio? Tendríamos que incluir la eficacia, la efectividad, la viabilidad, la seguridad, la facilidad de uso, los efectos secundarios y el costo. ¿Cómo se compara el cannabis en cada uno de estos dominios?

La eficacia en medicina se refiere a la capacidad demostrada de un tratamiento para producir efectos beneficiosos. Esto es lo que se mide en los ensayos controlados de un medicamento y es probable que produzca mejores resultados que lo que se experimentará en el campo debido a la cuidadosa selección de pacientes para el estudio y la adhesión rigurosa al método de uso. Obviamente, esta investigación es costosa de realizar. Actualmente, solo MAPS está realizando este tipo de estudios y solo con respecto al tratamiento del TEPT.

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La eficacia del cannabis aún no está determinada. Los primeros estudios indicaron que el CBD podría promover el sueño en pacientes con insomnio (Carlini y Cunha, 1981). Algunas investigaciones recientes han respaldado que el cannabis puede acortar el tiempo que lleva quedarse dormido y facilitar el quedarse dormido (Gorelick et al., 2013) y puede tener otros efectos, como la profundización del sueño. Existe otra evidencia de que el uso crónico del cannabis en realidad regula el sistema endocannabinoide y, por lo tanto, puede tener un impacto negativo en la calidad del sueño a lo largo del tiempo (Maple, McDaniel, Shollenbarger y Lisdahl, 2016). Algunas investigaciones han indicado que el uso crónico de la marihuana empeora el insomnio, mientras que un uso menos frecuente no lo hace. Puede haber una serie de razones para esto. Una es que las personas que consumen marihuana de manera crónica tienen más ansiedad u otros problemas psicológicos y esto es lo que realmente está afectando negativamente su sueño. También podría ser que la administración crónica de cannabis tenga un efecto inductor de dependencia similar al de otros medicamentos para dormir. Claramente, se necesita mucha más investigación con respecto a la eficacia.

La efectividad se refiere a cómo un medicamento realmente funciona en situaciones cotidianas fuera del laboratorio. Dado que la eficacia aún no se ha determinado definitivamente, es difícil evaluar la eficacia y nos queda confiar en la evidencia anecdótica presentada por los pacientes. De los informes que he recibido, diría que algunos pacientes creen que obtienen un beneficio significativo mientras que otros no. Hay tantas variables involucradas que es difícil saber exactamente lo que esto significa. Podría ser que ciertos pacientes tengan un sistema endocannabinoide que se beneficie del aumento de cannabis mientras que otros no lo hacen. También podría ser que no hayamos resuelto completamente las cepas, dosis, proporciones adecuadas de THC a CBD, o la vía de administración más efectiva.

La factibilidad es la practicidad de un proyecto. Esto es relativamente sencillo. El cannabis puede y está siendo utilizado por muchos pacientes para una serie de condiciones psicológicas y médicas. Esto fue generalizado incluso bajo condiciones de extrema ilegalidad y lo es aún más ahora que hay una mayor aceptación de la marihuana medicinal y la relajación de algunas restricciones legales. No solo es fácil suministrar esta planta, sino que incluso se puede cultivar en casa para consumo personal. El requisito principal es proporcionar información adecuada y educación sobre el uso para que los pacientes puedan proteger mejor su salud.

La seguridad es una preocupación con cualquier medicamento. El cannabis no tiene una dosis letal conocida en humanos y generalmente se considera relativamente benigno con respecto a sus efectos físicos. Psicológicamente puede ser muy desafiante debido a la ansiedad, el pánico y la paranoia que puede causar. La recuperación de esto es típicamente rápida. La principal preocupación es cualquier efecto negativo a largo plazo desconocido en el cuerpo y la posibilidad de que el cannabis aumente el riesgo de desarrollar trastornos mentales graves, como la psicosis. La mezcla de cannabis con otras drogas se realiza con frecuencia, pero claramente no se recomienda. Existe evidencia anecdótica sobre interacciones con otros medicamentos. Por ejemplo, mezclar cannabis con alcohol a menudo aumenta el efecto de ambas drogas. La investigación ha demostrado que la combinación de alcohol y cannabis aumenta los niveles de THC en sangre (Hartman, et al., 2015). Esto de hecho potenciaría los efectos del cannabis. También se sabe que el CBD afecta el sistema hepático involucrado en el metabolismo de muchas drogas (Bornheim y Grillo, 1998) y esto podría afectar los niveles de otros medicamentos que se estén tomando. Cuando se usa como medicamento, el cannabis debería tomarse con el reconocimiento de que puede causar dificultades psicológicas en personas susceptibles y no debe mezclarse con otros medicamentos psicoactivos. Si bien el CDB parece ser seguro, se necesita más investigación sobre el efecto del cannabis sobre la metabolización de otras drogas (Bergamaschi et al., 2011).

Las preocupaciones de seguridad también se han incrementado por la mayor potencia de los productos de cannabis y la posibilidad de contaminación (McLaren, et al., 2008). Hasta la fecha, ha habido relativamente poca evidencia de problemas en este sentido. Es probable que a medida que las preparaciones de cannabis se fortalezcan, los pacientes simplemente valoren la dosis consumida. Por ejemplo, cuando se fuma un producto más fuerte que el que se usa habitualmente, un paciente puede tomar una inhalación menos profunda para disminuir la intensidad del efecto del producto más fuerte. Los edibles presentan un problema a este respecto, ya que es posible tomar una dosis demasiado grande y no tener ninguna indicación de esto durante varias horas. Con respecto a la contaminación, ha habido relativamente poco esfuerzo oficial para monitorear esto. Hasta la fecha, parece haber pocos o ningún informe de dificultades relacionadas con la contaminación. Recientemente se han expresado preocupaciones sobre los contaminantes bacterianos y del moho en la marihuana medicinal, ya que esto podría ser un riesgo para los pacientes enfermos, especialmente cuando se consumen al fumar o al vaporizarse. Si la marihuana medicinal debe ser aceptada como un tratamiento seguro, será necesario que la industria encuentre formas de garantizar que el producto esté libre de contaminantes.

La facilidad de uso es una preocupación con cualquier tratamiento. En el campo del sueño, un ejemplo principal de los problemas que pueden ocurrir cuando un tratamiento es difícil de usar es la terapia de CPAP para la apnea del sueño. Mientras que CPAP es un tratamiento aceptado y efectivo para la apnea del sueño, a menudo es difícil para los pacientes acostumbrarse y usar el equipo de manera regular. Como resultado, usar CPAP como tratamiento efectivo puede no ser viable para ciertos pacientes. La viabilidad del cannabis medicinal como tratamiento se ha expandido significativamente en los últimos años. Históricamente, la mayor parte de la marihuana se consumía al fumar, con los consiguientes problemas de irritación respiratoria, exposición a productos de combustión potencialmente peligrosos y el olor que los no usuarios podrían oponerse (o utilizar para rastrear y detener el uso). Ahora el cannabis y los concentrados pueden consumirse por vaporización y también pueden consumirse en alimentos o bebidas. El consumo de cannabis medicinal se ha aproximado a ser tan fácil como tomar una pastilla para dormir.

La mayoría de los auxiliares del sueño son pastillas o líquidos, como Ambien o Benadryl. Históricamente, fumar se ha utilizado como el mecanismo de entrega de cannabis. Es efectivo ya que convierte el THCA en THC, pero también expone al usuario a los efectos potencialmente dañinos para los pulmones del humo. Como el cannabis se ha trasladado del mercado ilícito al mercado legítimo, se han realizado esfuerzos, algunos de los cuales comenzaron hace muchos años, para mejorar la experiencia y la seguridad del consumo. Estos incluyen el uso de tuberías de agua, concentrados, comestibles y vaporización. Las tuberías de agua se han utilizado durante muchos años, pero pueden tener una eficacia limitada en términos de eliminación de los componentes dañinos del humo de cannabis. La vaporización como alternativa ha ido creciendo en popularidad y los estudios de MAPS mostraron que el THC se liberó de la materia de la planta de cannabis a una temperatura de 200 grados Celsius sin quemar el material. Este método esencialmente eliminó las toxinas conocidas en el humo de la marihuana, como el benceno, tolueno y naftaleno. Los concentrados como la cera derivada del material de la planta también pueden ser vaporizados para dar una gran dosis de THC a partir de una pequeña cantidad de material. El THC también se extrae del cannabis y se utiliza como ingrediente en caramelos, galletas y refrescos. Algunos de estos métodos pueden ser más aceptables para ciertos pacientes que otros.

Los efectos secundarios de un medicamento a menudo son una consideración importante para usarlo o no. Si los efectos secundarios superan los beneficios, es poco probable que un paciente continúe usando el medicamento. Esto es, creo, una gran preocupación para muchos pacientes de insomnio que pueden considerar el cannabis para el insomnio. De hecho, la consideración temprana de su uso como medicación inductora del sueño fue limitada debido a los efectos alucinógenos, que podrían no ser bien tolerados por los pacientes (Carlini y Cunha, 1981). Los pacientes con marihuana medicinal han estado lidiando con este problema desde el primer uso moderno y extendido del cannabis con fines médicos legales, comenzó en California después de la aprobación de la ley de marihuana medicinal en 1996. A algunos pacientes les gustan los efectos psicoactivos del cannabis y no lo consideran negativo. efecto secundario. Otros parecen desarrollar una tolerancia a estos efectos a lo largo del tiempo, por lo que no son motivo de preocupación. Aún otros pacientes no les gustan y han gravitado hacia las cepas y extractos de cannabis que favorecen el CBD sobre el THC. Es probable que para algunos pacientes esto sea un factor decisivo para el uso de cannabis para el insomnio, mientras que para otros no lo hará.

Para profundizar más en este tema, los efectos psicológicos del THC van a variar dependiendo de la cantidad y rapidez con la que se ingiere y de las poblaciones de células particulares en cualquier individuo dado. Como con todas las drogas psicoactivas, esto también estará influenciado por el conjunto y la configuración. El sistema de creencias de un individuo determinará, al menos en parte, cómo se experimentan los efectos de un medicamento. Alguien que esté familiarizado con cómo el THC los afecta y espera que estos efectos sean significativos o agradables, tenderá a experimentar incluso efectos muy fuertes como positivos e interesantes. Alguien que tiene miedo o ansiedad acerca de cómo el medicamento los afectará puede tener una experiencia más aterradora aunque subjetivamente ambos estén experimentando efectos similares a los de un medicamento. Del mismo modo, el ajuste será muy importante. Si el entorno es positivo y de apoyo, es más probable que los efectos del fármaco se interpreten de manera positiva, mientras que si es uno que no es de apoyo, sesgará la percepción de la experiencia en una dirección negativa. Esto no es diferente a la diferencia entre bucear y caerse del mismo acantilado. En el primer caso, la mente reaccionará con una respuesta de huida o lucha pero se interpretará como, sí, aterradora, pero también como interesante y emocionante. Después de todo, cognitivamente la persona está consciente de la cuerda elástica y la gran probabilidad de que en realidad no golpeen el fondo del acantilado. Por otro lado, caerse del acantilado sin el cordón elástico probablemente genere miedo y pánico, ya que no existe un proceso cognoscitivo que indique la seguridad. El etiquetado comprensible, la instrucción adecuada en el uso apropiado y comenzar con una dosis baja y el ejercicio son estrategias que pueden ayudar a reducir significativamente los posibles efectos secundarios psicológicos negativos del consumo de cannabis.

El costo es una consideración importante en la implementación de un nuevo enfoque terapéutico. Por ejemplo, ha habido un debate considerable sobre la rentabilidad de muchos medicamentos nuevos que se han introducido y que tienen pocos beneficios, si es que los hay, sobre los medicamentos existentes, pero que pueden exponer a los usuarios a riesgos mayores y desconocidos tales como efectos secundarios inaceptables. No estoy en condiciones de hacer un análisis económico cuidadoso de la relación costo-beneficio del cannabis como ayuda para dormir. Sin embargo, está claro que con la legalización el costo del cannabis está disminuyendo significativamente y la mayoría de los estados han previsto el crecimiento del hogar, lo que podría, con el tiempo, reducir drásticamente los costos para los pacientes dispuestos a asumir la tarea a veces desalentadora de cultivar esta planta en casa . La mayoría de los pacientes con los que trabajo, que informan haber encontrado eficaz el cannabis, encuentran que el costo es algo alto pero aceptable, ya que usan una cantidad muy pequeña para dormir. Si las restricciones a la industria del cannabis impuestas por la ley federal se alivianan o finalizan, podría disminuir drásticamente el costo del cannabis medicinal. Por ejemplo, cultivar cannabis en invernaderos o en campos reduciría en gran medida los costos de cultivo en interiores bajo luz artificial. Por otro lado, poder deducir los gastos comerciales, que es una práctica aceptada en otras industrias, reduciría aún más el costo. Dado que el cannabis es una planta resistente que crece profusamente en todo el planeta, parece que el costo podría reducirse a un nivel aceptable.

Con toda la información nueva relacionada con el cannabis, todavía no está claro si puede ser un tratamiento efectivo para el insomnio. Claramente, hay evidencia anecdótica y de investigación que, al menos para uso ocasional, puede ser beneficioso para dormir. El uso crónico es menos claro y puede tener un impacto negativo, como es el caso con otros medicamentos para dormir. En la mayoría de los parámetros discutidos, parece factible desarrollar un régimen aceptable para un uso efectivo. El control de calidad en la producción y la educación pública será crucial. El principal obstáculo para seguir avanzando es la gran dificultad de investigar sobre los efectos beneficiosos del cannabis debido a su estatus legal como medicamento de la Lista 1, que asume que no se aceptan usos médicos y tiene un alto potencial de abuso. En el informe de bacterias y moho encontrado en la marihuana medicinal, el análisis no pudo hacerse en la universidad, sino que tuvo que realizarse en un laboratorio privado, ya que el cannabis no puede conservarse en universidades que reciben fondos federales de ningún tipo. A pesar del acceso estricto y controlado por el gobierno a la marihuana para su uso en investigación médica, ¿continuarán los investigadores persistiendo en la búsqueda de esta sustancia difícil de obtener para proyectos médicos basados ​​en la marihuana, como su uso en el tratamiento del insomnio? Sólo el tiempo dirá.

Referencias

Bergamaschi MM, Queiroz, RHC, Crippa, JAS, y Zuardi, AW (2011). Current Drug Safety, 6 (4), 1 – 13.

Bornheim, LM y Grillo, MP (1998). Caracterización de la inactivación del citocromo P450 3A por cannabidiol: posible implicación de cannabidiol-hidroxiquinona como inactivador P450. Chem. Res. Toxicol. 1998, 11, 1209 – 1216.

Carlini, EA y Cunha, JM (1981). Efectos hipnóticos y antiepilépticos del cannabidiol. Journal Clin Pharmacol, 1981 de agosto a septiembre; 21 (8-9 Suppl), 417S-427S. doi: 10.1002 / j.1552-4604.1981.tb02622.x

Gorelick, DA, Goodwin, RS, Schwilke, E., Schroeder, JR, Schwope, DM, Kelly, DL, Ortemann-Renon, C., Bonnet, D. y Huestis, MA (2013). Los efectos orales del THC durante todo el día sobre el sueño en hombres fumadores de cannabis diarios crónicos. The American Journal on Addictions, 22 (5), 510 – 514. DOI: 10.1111 / j.1521-0391.2013.12003.x

Hartman, RL, Brown, TL, Milzvetz, G., Spurgin, A., Gorelick, DA, Gaffney, G., & Huestis, MA (2015). Administración de Vaporizador de Cannabis Controlado: Cannabinoides en sangre y plasma con y sin alcohol. Clinical Chemistry 61 (6), 850 – 869, doi: 10.1373 / clinchem.2015.238287.

Maple, KE, McDaniel, KA, Shollenbarger, SG & Lisdahl, KM (2016). El uso de cannabis dependiente de la dosis, los síntomas depresivos y el genotipo FAAH predicen la calidad del sueño en adultos emergentes: un estudio piloto. El American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 42 (4), 431-440.

McLaren, J., Swift, W., Dillon, P., y Allsop, S. (2008). Potencia y contaminación del cannabis: revisión de la literatura. Adicción, 103, 1100-1109. doi: 10.1111 / j.1360-0443.2008.02230.x

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