¿Cómo deben diagnosticarse los problemas mentales?

La controversia

El levantamiento en el ascensor entre Jay Z y la hermana de Beyonce, Solange, ha recibido mucha más atención del público en general que la escaramuza entre la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y el Dr. Thomas Insel. Sin embargo, las noticias de Jay Z / Solange se refieren solo a los conflictos privados en una familia famosa, mientras que el asunto APA / Insel tiene consecuencias significativas para el futuro de la atención de salud mental.

El Dr. Thomas Insel, Director del Instituto Nacional de Salud Mental, espera encontrar una manera de clasificar los trastornos mentales que sea superior al enfoque actual de la APA. El objetivo de toda la psiquiatría es encontrar mejores tratamientos para la enfermedad mental.

En abril de 2013, justo cuando APA estaba a punto de lanzar su última revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-V) de los trastornos mentales, el NIMH anunció que reorientaría los fondos para la investigación que se aleja de los estudios basados ​​en DSM. diagnósticos. Las futuras propuestas de subvención utilizarían los nuevos criterios de dominio de investigación del NIMH (RDoC). nimh-transforming-diagnosis

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La controversia sobre el diagnóstico de los trastornos mentales no es nueva. En la década de 1960, Thomas Szaz afirmó que la enfermedad mental era un mito. Szaz sí creía que había enfermedades cerebrales (como la sífilis) que producían síntomas mentales, pero dijo que estos trastornos no deberían llamarse enfermedades mentales.

Thomas Szas también notó que había "psiquiatras, médicos y otros científicos contemporáneos [que sostenían] la opinión … de que algún defecto neurológico, tal vez uno muy sutil, finalmente se encontrará para todos los trastornos del pensamiento y el comportamiento". Para Szas , hace medio siglo, era una idea marginal; para los científicos de hoy es el paradigma reinante. Para citar al Dr. Steven E. Hyman, "el término 'trastornos mentales' es un desafortunado anacronismo, uno retenido en un momento en que estos trastornos no se entendían universalmente como las anomalías de la estructura, la conectividad o la función del cerebro".

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Problemas con DSM

La primera versión moderna del DSM se publicó en 1980. Un objetivo importante era proporcionar a los investigadores una forma estándar de diagnosticar los trastornos mentales. Si todos utilizaran las definiciones acordadas, se podrían agregar nuevos hallazgos sobre un trastorno particular a un conjunto de conocimientos acumulados sobre esa categoría de diagnóstico. DSM ha tenido éxito de esta manera. El Dr. Insel llama al DSM "un diccionario". Es confiable.

Ahora en 2014, la pregunta ya no es si el DSM es confiable, sino si es válido. En otras palabras, ¿las categorías diagnósticas de DSM clasifican las variedades de problemas mentales en categorías que son causalmente distintas? ¿Las categorías de DSM se comportan como entidades discretas y naturales? Los científicos han estado acumulando evidencia de que no lo hacen.

Clínicamente, los psicoterapeutas conocen las limitaciones del DSM. Por ejemplo, hay pacientes que no cumplen los criterios para un diagnóstico de DSM particular pero que tienen características de varios trastornos de DSM. Además, los rasgos de comportamiento varían en la población de una manera dimensional, y no hay una distinción clara entre normal y anormal. Estas realidades son contrarias al marco general de DSM.

Biológicamente también, la evidencia va en aumento en comparación con el esquema de DSM. Por ejemplo, existe una susceptibilidad genética superpuesta para diagnósticos completamente diferentes, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Además, aunque se esperaba que los medicamentos psicoactivos fueran "específicos para el diagnóstico" y proporcionaran evidencia indirecta de una biología única para cada categoría del DSM, ahora está claro que estos medicamentos no son específicos del diagnóstico. Los antidepresivos tratan la depresión y también trabajan para la ansiedad, para el trastorno obsesivo-compulsivo y, en algunos casos, para el dolor.

Los diagnósticos de DSM ya no se consideran entidades naturales discretas. Así que la búsqueda continúa por una forma más fundamental de definir las variedades de condiciones mentales a las que somos "herederos".

¿Qué es RDoC?

El Dr. Insel está promoviendo los Criterios de dominio de investigación (RDoC) para su uso en la investigación como un paso hacia la búsqueda de la forma más fundamental de diagnosticar los trastornos mentales.

El sistema RDoC es un enfoque para categorizar información objetiva y mensurable sobre el comportamiento humano. Establece una matriz, esencialmente una hoja de cálculo, con categorías de fila y columna. En la actualidad hay ocho columnas, que representan diferentes áreas de investigación: genes, moléculas, células, circuitos neuronales, fisiología, comportamientos, autoinformes y paradigmas. Hay cinco filas en la hoja de cálculo, cada una representa lo que se cree que es un dominio fundamental de la conducta: sistemas de valencia negativa, sistemas de valencia positiva, sistemas cognitivos, sistemas para procesos sociales, sistemas de activación / regulación. También hay subdominios. nimh-research-domain-criteria-rdoc.

Por lo tanto, cada celda en esta hoja de cálculo contiene la intersección de un foco de investigación con una arena de comportamiento. Por ejemplo, una célula puede ser completada con información sobre la fisiología del "miedo" (un sistema de valencia negativo), o la genética de "ansiedad" (otro de los sistemas de valencia negativa), o los circuitos neuronales asociados con "afiliación y apego "(uno de los sistemas para procesos sociales).

Esta matriz es una forma de organizar datos. Está abierto a modificaciones a medida que la investigación amplía nuestra comprensión de las mejores formas de conceptualizar el comportamiento humano y la enfermedad.

El futuro

RDoC ya está dando forma a la investigación. Y con el tiempo, el enfoque RDoC para la investigación cambiará la forma en que los profesionales organizan sus observaciones clínicas y su pensamiento sobre los pacientes.

Sin embargo, los pacientes no deben esperar recibir un "diagnóstico clínico" de RDoC en el corto plazo. Un DSM en evolución ha estado con nosotros por más de 30 años, y alejarse del pensamiento de DSM no será fácil. Nuestros médicos han sido entrenados usando DSM. Los reembolsos de seguros se han basado en DSM. Las investigaciones y los ensayos con medicamentos, hasta ahora, han utilizado las categorías diagnósticas de DSM.

Al igual que un par de buenas botas de montaña, DSM nos ha ayudado a navegar por el sendero, pero ahora notamos que nuestras botas tienen agujeros. Esto es lo que sucede con todas las teorías científicas; nos llevan solo hasta ahora. Luego encontramos los defectos.

Cambiar a un nuevo par de botas de montaña siempre es difícil. Los viejos todavía se sienten cómodos, incluso cuando sabemos que ya no brindan un buen apoyo. Se necesita trabajo para romper un nuevo par. También requiere trabajo integrar nuevas formas de pensar. Aun así, vale la pena hacer el cambio.

Barbara Schildkrout, MD es la autora de:

Desenmascarando los síntomas psicológicos: cómo los terapeutas pueden aprender a reconocer la presentación psicológica de los trastornos médicos

Síntomas enmascarados: descubrimiento de enfermedades físicas que se presentan como problemas psicológicos

Referencias

Doherty, JL y Owen, MJ (2014). Revisión: ideas genómicas sobre la superposición entre los trastornos psiquiátricos: implicaciones para la investigación y la práctica clínica. Genome Medicine , 6 (29), 1-13.

Hyman, SE (2007). ¿Se puede integrar la neurociencia en el DSM-V? Nature Reviews Neuroscience , 8 (9), 725-732.

Szasz, TS (1960). El mito de la enfermedad mental. American Psychologist , 15 (2), 113-118.

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