Comprometido: la batalla sobre la atención psiquiátrica involuntaria
por Dinah Miller, MD y Annette Hanson, MD
Revisado por Lloyd I Sederer, MD
Los estadounidenses actúan como si tuvieran un convenio que les exige una considerable libertad y privacidad. Estas garantías han excedido, en ocasiones y en mi opinión, otras garantías, como la seguridad pública y la salud pública, a veces hasta el sentido común.
Para la práctica de la psiquiatría esto ha significado limitaciones sustanciales en la atención clínica de pacientes muy enfermos, con un impacto claro en ellos, sus familias y sus comunidades. Los argumentos de la batalla se han establecido, especialmente en las últimas décadas, entre aquellos que exigen libertad y privacidad para pacientes psiquiátricos y aquellos que abogan por una libertad de acción razonable en estos ámbitos para servir mejor a los pacientes, las familias y el público.
Liberty se refiere al derecho a la libertad de las restricciones sociales, en este caso el compromiso involuntario con los hospitales y la comunidad, así como los tratamientos involuntarios. La privacidad se refiere al derecho de una persona a que los demás no conozcan su información personal, y en este caso, médica, incluidos los familiares cercanos a menos que se otorgue el consentimiento o en situaciones de emergencia.
Ningún otro problema en la salud mental parece encender llamas tan grandes y persistentes como la libertad y la privacidad. Cuando era residente, hace muchas décadas, los médicos podían hacer lo que querían al admitir y tratar a los pacientes psiquiátricos en contra de su voluntad, a menudo independientemente de los deseos del paciente. Fue una forma de medicina mucho más condescendiente, "el doctor sabe mejor" que fue deshecho por los activistas psiquiátricos, al principio por el Dr. Thomas Szasz (un mentor y amigo mío, ahora fallecido) con su disruptivo libro The Myth of Mental Illness .
Muchos otros libertarios civiles siguieron; entonces los abogados y los tribunales se involucraron. Avance rápido hasta el día de hoy, donde puede ser más difícil, algunos dicen, admitir y tratar involuntariamente y retener (involuntariamente) la atención en la comunidad, así como ser admitido en la Universidad de Harvard. Y otros tienen opiniones tan apasionadas de forma polar, y se han convertido en parte integral de los esfuerzos para proteger estos derechos.
De hecho, el péndulo ha girado -y necesitado- desde el poder irrestricto de los médicos y hospitales para hacer lo que puedan por el derecho de los pacientes a rechazar el tratamiento a menos que un tribunal ordene tal intervención. Pero, ¿ha oscilado demasiado? Lo que está muy claro es que casi nadie está satisfecho, en cualquier lado del "campo de batalla", con la forma en que son las cosas. Pero, ¿dónde podría existir el punto de equilibrio?
Esta es la pregunta y el desafío importante que los Dres. Miller y Hanson se han comprometido de una manera excepcionalmente inteligente, clara, legible y bien investigada. Tienen un punto de vista (punto de vista), que expresan desde el principio y entran en la narrativa del libro: piden "… el uso juicioso y limitado de la atención psiquiátrica involuntaria y humana, como último recurso, después de cada intento ha sido hecho para involucrar deliberadamente a los pacientes en servicios accesibles, amables e integrales de forma voluntaria ". (p. xx).
El debate depende, por supuesto, de cuán juiciosos y limitados se definen y se actúa sobre ellos. La capacidad de los autores para explorar las respuestas a estas preguntas fundamentales le da al libro gran consideración y sustancia. Y ellos, al igual que todos los demás, enfatizan que los servicios de salud mental (y desorden de sustancias) en este país carecen de fondos, de personal y varían tremendamente en la calidad y amabilidad de la atención brindada.
Su libro primero describe los argumentos "a favor" y "en contra" de los tratamientos involuntarios. Han recurrido a las autoridades de la nación sobre estos temas para que tengamos acceso a las fuentes más claras y más informadas. Luego viene una sección sobre "Derechos civiles", donde aprendemos sobre la historia y los procesos de las leyes de compromiso. A continuación, los autores dirigen su atención a los hospitales (hospitales generales, públicos y privados) y a su atención de urgencias, pacientes internados, crisis y pacientes ambulatorios. Manejan esto (de hecho, todo el material) de una manera basada en la historia con abundantes ejemplos clínicos reales, utilizando seudónimos para proteger la privacidad. Es como si estuviéramos allí para compartir los dilemas que los pacientes, las familias y los médicos enfrentan de manera profunda e incierta.
Un ejemplo terriblemente irónico que ofrecen (página 157), que enfrentan muchos médicos y hospitales en algunos estados (las leyes estatales varían), es que incluso si alguien puede estar involuntariamente comprometido, de hecho es bastante peligroso para sí mismo o para los demás, no lo son. obligado a tomar el tratamiento; como resultado, no se puede brindar tratamiento a menos que se lleve a cabo una segunda acción judicial dejando al paciente bajo llave y sin posibilidad de ser dado de alta.
El tema crítico y polémico del compromiso ambulatorio involuntario es el tema de su próxima sección. El uso de esta restricción en curso en la libertad muestra un paisaje desigual en todo el país (aunque existe en 45 estados), e incluso cuando existe, puede no contar con la financiación adecuada o el acceso real a los servicios es suficiente. La siguiente sección examina los conceptos de "Un peligro para uno mismo u otros". No se intimidan con los temas de las armas, la violencia entre las personas con enfermedades mentales graves, los asesinatos en masa y las personas que se quitan la vida: una tragedia prevenible que aumenta año tras año, y es la única de las diez principales causas evitables de muerte que no ha disminuido en los últimos diez años.
Demuestran que los factores más sólidos que impulsan la violencia no son simplemente la presencia de enfermedades mentales graves, sino el consumo de alcohol y drogas, la edad más joven, los rasgos de personalidad psicopáticos, ser hombres y vivir en la pobreza. El mayor predictor de violencia es una historia de violencia. En otras palabras, las soluciones que pueden disminuir los asesinatos en masa no pueden lograrse al distinguir a las personas con enfermedades mentales, lo que sigue siendo un estribillo que escuchamos de políticos y voceros de la industria de armas.
Mi breve resumen aquí no hace justicia a la amplitud y profundidad de sus exploraciones y explicaciones de tratamientos involuntarios, y al complejo de fuerzas sociales, económicas, políticas e ideológicas que rodean este tema. Nos dejan un mensaje final sobre cómo el "campo de batalla" podría transformarse. Lo hacen sabiendo la enormidad de tal transformación y afirman que los cambios necesarios serán incrementales, son posibles y no solo salvarán vidas sino que proporcionarán vidas más plenas y más gratificantes para las personas con enfermedades mentales y sus familias. Esa es una batalla que vale la pena pelear.
El Dr. Lloyd Sederer es un psiquiatra y un médico de salud pública. Las opiniones ofrecidas aquí son enteramente suyas. Sus últimos libros son Mejorando la Salud Mental: Cuatro Secretos en Plain Sight (2017) y Controversies in Mental Health and the Addictions (2017). Su libro sobre drogas en Estados Unidos será publicado por Scribner (Simon & Schuster) a principios de 2018.
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