Cuestiones éticas en la atención médica

Cada vez que recibimos atención médica, los problemas éticos están incrustados.

Para explorar este tema poco discutido, en la entrevista de hoy de The Eminents , hablé con la Dra. Mildred Solomon, presidenta de The Hastings Centre, un instituto de investigación de bioética en Garrison, Nueva York, quien también es profesor en la Facultad de Medicina de Harvard, donde dirige la Comunidad de Ética Médica de la escuela.

Marty Nemko: si una persona tiene una enfermedad grave, por ejemplo, cáncer de etapa tardía, ¿debe el médico, bajo todas las circunstancias, revelar el pronóstico y los resultados probables del tratamiento? Después de todo, algunas personas prefieren vivir en la ignorancia que con el temor constante de que su próximo dolor sea un signo de muerte inminente.

Mildred Solomon: La mayoría de la gente quiere saber la verdad de su situación, pero los buenos médicos preguntan a los pacientes cuánta información quieren y si prefieren que otra persona, como un familiar o amigo cercano, sea el receptor principal de esa información e incluso decisor de los tratamientos.

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Debo agregar que muchos médicos esperan demasiado para revelar un pronóstico terrible. Muchos pacientes podrían salvar el sufrimiento innecesario si entendieran completamente la situación. Por ejemplo, es posible que no se den cuenta de que elegir una tercera ronda de quimioterapia solo puede reducir el tamaño de un tumor y extender el tiempo de supervivencia muy poco o nada. O quizás no comprendan que participar en un ensayo clínico en las últimas semanas de la vida podría significar menos tiempo con sus seres queridos. Por supuesto, muchos agentes quimioterapéuticos ofrecen un gran beneficio.

Entonces, si usted o un ser querido está muy enfermo, considere informarle a su médico que desea la verdad, toda la verdad, sin importar qué tan atemorizante. Eso debería liberar a su médico para que hable más libremente sobre todas sus opciones.

MN: Muchos médicos no discuten el costo de los tratamientos. ¿Eso es ético?

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MS: Cuando el paciente y la familia paguen, los médicos deberían hablar con los pacientes sobre las opciones de ahorro. Los costos médicos son la principal causa de bancarrota en los Estados Unidos, incluso para las personas con seguro debido a los deducibles, los copagos y los medicamentos. Como mencioné, existen algunas drogas e intervenciones muy costosas, pero solo marginalmente beneficiosas, para las cuales pueden existir alternativas mucho menos costosas.

A los médicos se les ha enseñado a través de las edades a "no hacer daño". Debemos contar los daños financieros entre los que la medicina puede infligir, por lo que creo que los médicos tienen el deber de advertir sobre ellos.

MN: ¿Deben los médicos discutir el costo con los pacientes que no tienen piel en el juego: cuando la compañía de seguros o el contribuyente están pagando todo o casi todo el costo, como con Medicaid?

MS: No soy partidario de invocar la culpa en los pacientes, especialmente entre los enfermos, que son vulnerables. Esas decisiones no deben tomarse ad hoc junto a la cama. Más bien, necesitamos pautas nacionales y del sistema de salud para establecer las prioridades de asignación de recursos y controlar los costos.

MN: Noto que usaste la palabra "pautas" en lugar de "reglas".

MS: Correcto, y las pautas no deben usarse para crear medicamentos de recetario. Los médicos deben conservar su discreción para aplicar pautas basadas en el paciente que tienen enfrente, no en promedios estadísticos.

MN: Cree que los médicos deben hablar sobre los costos con los pacientes que tienen que pagar de su bolsillo para que no quiebren. Sin embargo, ¿no quiere que los médicos hablen sobre los costos con los pacientes con bajo o sin pago que podrían llevar a la quiebra a la nación ?

MS: Debemos crear una cultura de corresponsabilidad entre el público, pero no pidiéndole al paciente que considere el costo de los tratamientos para el sistema durante el encuentro clínico. Creo que eso supondría una carga excesiva para el paciente en el momento y el lugar equivocados, y sería contraproducente al hacer que los pacientes desconfiaran de las recomendaciones de su médico, especialmente cualquier cosa que el médico pudiera hacer sobre la ineficacia del tratamiento adicional. Los pacientes pueden pensar que tal recomendación fue hecha para ahorrar dinero, no porque el tratamiento fue desacertado.

MN: Pero solo ya que se nos insta a dar dinero a obras de caridad y tomar transporte público para reducir la huella de carbono de la sociedad aunque sea personalmente imprudente, ¿no se debería alentar a todos los pacientes a pensar globalmente y actuar localmente con respecto a la atención médica? Si es así, especialmente porque Estados Unidos está tan endeudado con la atención médica como un costo importante, ¿no deberíamos pedirles a los pacientes que consideren si es justo, por ejemplo, insistir en un tratamiento inefectivo en función de los costos, incluso algo pequeño como una resonancia magnética en ¿un caso en el que el médico cree que los rayos X mucho más económicos serán casi tan precisos a una pequeña fracción del costo?

MS: Sí, si se hace de la manera correcta. Las pautas nacionales son importantes porque respaldan a los médicos ya que recomiendan las opciones de mayor valor para sus pacientes.

Además, hay enfoques más allá de las pautas que involucran al consumidor, pero no cuando son pacientes. Por ejemplo, Value-Based Insurance Design ofrece a los consumidores copagos más bajos por elegir tratamientos con mayor evidencia de efectividad, y copagos más altos si eligen servicios de menor valor.

MN: ¿Hay algún otro dilema ético importante con respecto a la relación médico-paciente?

MS: ¡Muchos! ¿Cuánto tiempo tienes?

MN: ¿Qué opinas de este argumento sobre el acceso: todas las personas tienen derecho a un nivel básico de atención, pero las personas que pagan en el sistema deberían tener derecho a un nivel superior, por ejemplo, una mayor elección de médicos y hospitales o un tratamiento eso es solo marginalmente más efectivo y cuesta más.

MS: Si los pacientes desean más de lo que está cubierto por el paquete estándar y pueden pagarlo, deben tener derecho a comprarlo. El truco está en determinar qué hay en el paquete estándar y hasta ahora, nuestra sociedad se ha resistido a tener ese tipo de conversación pública amplia.

Sí creo que sea lo que sea el paquete estándar, no debe basarse en la capacidad de pago, y que los sanos deben subsidiar al enfermo mediante un seguro colectivo por altruismo y porque tiene sentido: ninguno de nosotros sabe cuándo necesitaremos la ayuda. , entonces es importante tener la espalda de los demás. Eso describe el tipo de nación en la que me gustaría vivir.

MN: Existe una creciente aceptación de cuidados paliativos y hospicio. ¿Hay problemas éticos serios asociados con eso?

MS: Un problema es que más médicos deberían comenzar a derivar a sus pacientes a los servicios de cuidados paliativos muy temprano, al momento del diagnóstico de una enfermedad grave y avanzada. Los cuidados paliativos no son solo para personas con una afección terminal. No es un hospicio. Es para cualquier persona con una enfermedad progresiva, crónica o grave que desea un manejo excelente del dolor y los síntomas y una cuidadosa planificación del tratamiento. Más médicos deberían comenzar a derivar pacientes a los servicios de cuidados paliativos, lo que facilitaría un enfoque de equipo para la atención del paciente.

Hospicio es un programa totalmente diferente, específicamente para aquellos con un pronóstico terminal de seis meses. La buena noticia es que cada vez más estadounidenses hacen uso de este beneficio y mueren en un centro de cuidados paliativos. La mala noticia es que muchos pacientes que reciben cuidados paliativos o de hospicio lo obtienen solo unos días antes de morir, perdiendo así muchos de los beneficios de esos programas.

MN: California se unió recientemente a Oregon, Washington y Vermont para aprobar la legislación sobre el derecho a morir. Montana logró la legalización a través de sus tribunales y Nuevo México se encuentra en un proceso similar. ¿Hay un modelo nacional ideal?

MS: La mayoría de los defensores de la legalización están de acuerdo con el modelo de Oregon, en el que se basan las leyes de California, Washington y Vermont. Podría mencionar que Oregon estudia la implementación de la ley y emite un informe anual. Constantemente ha demostrado que la mayoría de las personas que optaron por la asistencia médica en la muerte ya se encontraban en un centro de cuidados paliativos. Es una buena noticia para las personas que se han preocupado de que se utilice en poblaciones más vulnerables o en personas menos apropiadas.

Otro punto: la ley de Vermont crea el proceso de monitoreo después de unos años. Creo que es desafortunado. Los estados que legalizan la práctica deberían, como lo hace Oregon, comprometerse a estudiarla continuamente para evitar efectos adversos.

MN: Se ha argumentado que una vez que alcanzas cierta edad, digamos 80, el sistema de atención de salud debería pagar solo por cuidados paliativos. Algunos, como el filósofo Michael Scriven, dicen que incluso tenemos el deber de morir para ahorrar costos y mejorar el acceso al sistema de salud ya sobrecargado, en el que, cada vez más, simplemente no habrá suficientes médicos, hospitales, etc. para ir. alrededor. ¿Qué piensas?

MS: Estoy completamente en desacuerdo. No creo que la nación más rica en la historia humana deba establecer límites de edad en el tratamiento, y mucho menos alentar a los ancianos a suicidarse para salvar el dinero del sistema.

Necesitamos reducir los costos de atención médica, pero esa no es la forma de hacerlo. En cambio, debemos invertir en estudios de evaluación de tecnología y de costo-efectividad, y debatir de manera transparente a qué debemos dar prioridad para que podamos decidir sabiamente por qué debería pagar el sistema. Actualmente, el Congreso de los EE. UU. Prohíbe que el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid tenga en cuenta los datos de eficacia en función de los costos al tomar decisiones de reembolso. Comencemos por cambiar eso antes de comenzar a decirle a los ancianos que hay tratamientos que no pueden tener. Asegurémonos también de que los proveedores de atención médica tengan conversaciones más francas con los pacientes acerca de qué tratamientos tienen más probabilidades de mejorar sus vidas y cuáles simplemente pueden prolongar el sufrimiento sin un beneficio acorde.

MN: ¿Hay algo más que quieras agregar?

MS: Mejorar la atención al final de la vida, garantizar que los pacientes comprendan sus opciones y diseñar la atención médica que satisfaga las necesidades de las personas de manera asequible son preguntas importantes que los expertos no deberían resolver. Necesitamos una discusión pública sólida. Gracias a ti por compartir estos problemas con tus lectores.

La biografía de Marty Nemko está en Wikipedia. Su nuevo libro, su octavo, es The Best of Marty Nemko.