El diseñador de los ensayos de campo DSM-5 acaba de escribir un comentario revelador en el American Journal of Psychiatry. Ella hace dos errores muy básicos que revelan la inutilidad fundamental de estos ensayos de campo y su incapacidad para proporcionar cualquier información que sea útil para la toma de decisiones del DSM-5.
1) El comentario dice: "Un objetivo realista es un kappa entre 0.4 y 0.6, mientras que un kappa entre 0.2 y 0.4 sería aceptable." Esto es simplemente incorrecto y va en contra de todos los estándares tradicionales de lo que se considera "aceptable" acuerdo de diagnóstico entre los médicos. Claramente, el comentario intenta reducir en gran medida nuestras expectativas sobre los niveles de confiabilidad que se lograron en los ensayos de campo, para ablandarnos hasta las probables malas noticias de que las propuestas del DSM-5 no son confiables. Al no poder borrar la histórica barra de fiabilidad razonable, parece que el DSM-5 está eligiendo reducir drásticamente esa barra, lo que antes se consideraba claramente inaceptable ahora está siendo aceptado.
Kappa es una estadística que mide el acuerdo entre calificadores, corregido para un acuerdo casual. Históricamente, los kappas por encima de 0,8 se consideran buenos, por encima de 0,6 feria y por debajo de 0,6 pobres. Antes de este comentario del AJP, nadie se había sentido cómodo respaldando kappas tan bajos como 0.2-0.4. Como comparación, la sección de personalidad en el DSM III fue ampliamente ridiculizada cuando sus kappas eran de alrededor de 0.5. Un kappa entre 0.2-0.4 llega peligrosamente cerca de ningún acuerdo. "Aceptar" niveles tan bajos es un factor descarado: reducir los estándares de esta manera drástica abarata la validez del diagnóstico y anula todo el propósito de proporcionar criterios de diagnóstico.
¿Por qué importa esto? La buena fiabilidad no garantiza la validez o la utilidad: los seres humanos a menudo acuerdan muy bien las cosas que están totalmente equivocadas. Pero la poca confiabilidad es un cierto signo de problemas muy profundos. Si los médicos de salud mental no pueden ponerse de acuerdo sobre un diagnóstico, es esencialmente inútil. La baja confiabilidad del DSM-5 presagiada en el comentario del AJP confirma los temores de que sus conjuntos de criterios estén tan ambiguamente escritos y sean difíciles de interpretar que serán un serio obstáculo para la práctica clínica y la investigación. Volveremos al salvaje oeste de la práctica diagnóstica idiosincrásica que fue la perdición de la psiquiatría antes del DSM III.
2) El comentario también afirma: "un tema polémico es si es importante que la prevalencia de diagnósticos basados en los criterios propuestos para el DSM-5 coincidan con la prevalencia de los diagnósticos correspondientes del DSM-IV" …. "Exigir que la prevalencia no cambie es exigir que cualquier diferencia existente entre la prevalencia real y la del DSM-IV se reproduzca en el DSM-5. Cualquier esfuerzo para mejorar la sensibilidad de los criterios del DSM-IV dará como resultado tasas de prevalencia más altas, y cualquier esfuerzo para mejorar la especificidad de los criterios del DSM-IV dará lugar a tasas de prevalencia más bajas. Por lo tanto, no hay expectativas específicas sobre la prevalencia de los trastornos en el DSM-5 ".
Esto también es un dulce de azúcar Por razones completamente inexplicables y desconcertantes, los ensayos de campo del DSM-5 no midieron el impacto de sus propuestas sobre las tasas de desorden. Estas citas en el comentario son un intento de justificar este defecto fatal en el diseño. El argumento es que no tenemos forma de saber cuáles deberían ser las verdaderas tasas de un diagnóstico dado, entonces, ¿por qué molestarse en medir cuál será el impacto probable en las tasas de las propuestas del DSM-5? Si las tasas se duplican en virtud del DSM-5, la suposición será que está recogiendo falsos negativos anteriores sin necesidad de preocuparse por los riesgos de crear un ejército de nuevos falsos positivos.
Esto es irresponsable por dos razones. En primer lugar, ya estamos sufriendo una grave inflación de diagnóstico. Las tasas de trastorno psiquiátrico ya son altas (25% en la población general en cualquier año, 50% de por vida) y recientemente hemos experimentado tres epidemias fugitivas de desórdenes infantiles en los últimos 15 años. En segundo lugar, el marketing de las compañías farmacéuticas ha sido tan abusivo como para garantizar enormes multas y tan exitoso como para dar lugar a un uso indebido generalizado de medicamentos para indicaciones muy cuestionables. Los datos recientes de los CDC sugieren que los gravemente enfermos siguen muy poco tratados, pero que los enfermos leves o los que no están enfermos en absoluto se han vuelto excesivamente maltratados, especialmente por los médicos de atención primaria.
Las propuestas del DSM-5 aumentarán las tasas de manera uniforme, a veces dramáticamente. No haber medido por cuánto es insondable e irresponsable. Los nuevos diagnósticos sugeridos para el DSM-5 etiquetarán (erróneamente) a las personas en el límite muy poblado con la normalidad. La depresión mixta y el trastorno por atracón probablemente tendrán tasas altas asombrosas entre el 5-10%, es decir, decenas de millones de personas que ahora se consideran "normales" se convierten repentinamente en enfermos mentales mediante un arbitrario DSM-5. El riesgo de psicosis y el trastorno del estado de ánimo disruptivo será extremadamente común en los jóvenes; neurocognitivo menor entre los ancianos. Las legiones de personas que recientemente han perdido a un ser querido serán diagnosticadas erróneamente como clínicamente deprimidas; las tasas de ansiedad y adicción generalizadas se multiplicarán; y ADD, que ya casi se ha triplicado, encontrará aún más espacio en la parte superior. Los desarrolladores de prueba de campo parecen ser inconscientes o insensibles a los riesgos inaceptables involucrados en la creación de un gran número de falsos positivos, pseudopacientes.
De hecho, bastante contrario a las afirmaciones alegremente presentadas en el comentario, deberíamos tener expectativas rigurosas sobre los cambios de prevalencia desencadenados por cualquier revisión de DSM. Las tasas no deberían ser muy diferentes para el mismo trastorno A MENOS que exista una clara evidencia de un grave problema negativo falso y protecciones firmes contra la creación de un problema masivo de falsos positivos. Y los nuevos trastornos con altas prevalencias no deberían incluirse sin evidencia científica sustancial y pruebas convincentes de precisión, confiabilidad y seguridad. Hemos sabido desde que se publicaron por primera vez que ninguna de las propuestas del DSM-5 está remotamente cerca de cumplir con un estándar mínimo de precisión y seguridad. Y ahora, el comentario de AJP parece estar suavizándonos por las malas noticias de que su fiabilidad también es mala.
Los trabajadores del DSM-5 ignoran las a menudo terribles consecuencias de elevar drásticamente la prevalencia de un trastorno existente o agregar un nuevo trastorno no probado con alta prevalencia, es decir, el tratamiento erróneo y potencialmente dañino, el estigma innecesario y el aumento de los costos de atención médica que también causar una mala asignación de recursos muy escasos. Solo dos ejemplos. ¿Realmente queremos más medicamentos antipsicóticos recetados para los niños, los ancianos y los veteranos de guerra que regresan cuando ya se están utilizando de manera tan vaga e inapropiada? ¿No es el uso excesivo legal e ilegal actual de medicamentos estimulantes un problema suficientemente grande sin introducir un conjunto drásticamente reducido de criterios para diagnosticar el TDA? Es triste decirlo, el DSM-5 no ha realizado un análisis de riesgo / beneficio adecuado en ninguna de sus sugerencias. Cada uno de sus cambios está diseñado para perseguir falsos negativos falsos; ninguno protege los intereses de los falsos positivos mal etiquetados.
Dado el atracón actual de prácticas de diagnóstico y medicación sueltas de nuestro país (particularmente por los médicos de atención primaria que prescriben la mayoría), el DSM-5 no debería estar en el negocio de elevar las tasas de forma casual y ofrecer nuevas metas atractivas para el marketing agresivo de medicamentos. En cambio, el DSM-5 debería estar funcionando en la dirección opuesta, tomando medidas para aumentar la precisión y la especificidad de sus criterios de diagnóstico. Y los textos que describen cada trastorno deben contener una nueva sección de advertencia sobre los riesgos del sobrediagnóstico y las formas de evitarlo. Es imposible decir cuál es la prevalencia "correcta" de ningún trastorno, pero es descuidado e imprudente aumentar de manera tan dramática las prevalencias de los trastornos mentales sin evidencia de necesidad o prueba de seguridad.
Las pruebas de campo del DSM-5 le han costado al APA al menos $ 3 millones (tal vez mucho más). Comenzaron con el pie equivocado al hacer la pregunta incorrecta, centrándose solo en la fiabilidad y haciendo caso omiso de la prevalencia. Los plazos para comenzar los ensayos y para entregar los resultados se han pospuesto repetidamente debido a una planificación deficiente, un diseño excesivamente engorroso y una implementación desorganizada. Los resultados llegarán en el último minuto cuando las decisiones ya deberían haberse tomado. Y ahora obtenemos una amplia sugerencia de que las confiabilidades, cuando finalmente se informan, serán desastrosamente bajas.
¿Qué debería hacerse ahora cuando el DSM-5 entra en su deprimente final? Realmente no existe una opción racional, excepto dejar caer las muchas propuestas DSM-5 insoportables y mejorar dramáticamente la escritura imprecisa que afecta a la mayoría de los conjuntos de criterios del DSM-5.
