Cuando Ronald Reagan fue elegido presidente, el mundo de la psiquiatría cambió para siempre. En el compromiso político que fue el DSM-III, las teorías psicoanalíticas que fueron la base del DSM-II fueron abandonadas en favor de los sobretonos biológicos de la nosología kraepeliniana. Pero en 1980 tenía que haber un compromiso biopsicosocial; uno no podría decir abiertamente que cualquier cosa era puramente biológica o psicológica o social. Se debe permitir suficiente ambigüedad para que cualquier condición pueda ser tomada en cualquiera de las tres direcciones por los dos campos clínicos de psicofarmacólogos y psicoanalistas. El término "desorden" era suficientemente vago y ecléctico como para servir al propósito. Para subrayar el punto, los autores del DSM-III enfatizaron explícitamente que la nosología era ahora "ateórica" o "agnóstica" sobre la etiología.
Esta ideología de la etiología fue, en retrospectiva, un ejercicio de autoengaño. Ahora es una perogrullada en la filosofía de la ciencia moderna que no hay hechos sin hipótesis; siempre hay una teoría detrás de todo lo que decimos o hacemos; incluso la afirmación de la ausencia de teoría es en sí misma una teoría.
De hecho, este deseo de evitar la teoría lleva a su contradicción predecible: muchos comentan sobre la "reificación" de las categorías del DSM. Una vez que un diagnóstico lo convierte en el léxico del DSM, el "trastorno" se traduce generalmente, de forma rápida e inconscientemente en la mente de los médicos y el público, en conceptos de enfermedad. Todos los trastornos son vistos como enfermedades, de ahí la patologización que se ha convertido en el bête-noire de los críticos postmodernistas de la psiquiatría. Esta no es una falla directa de los creadores del DSM-III y DSM-IV; pero es la consecuencia indirecta de su autoengaño sobre tratar de ser ateórico.
Entonces, la cuestión no es si el DSM debe permanecer como algo teórico, sino más bien identificar qué teoría subyace a nuestras afirmaciones actuales de agnosticismo, si es válido y qué podría ser mejor. Como se discutió en publicaciones anteriores, la teoría predominante del DSM-IV es cada vez más clara: un pragmatismo posmoderno extremo. Este enfoque vive en tensión con una corriente subyacente de realismo biológico que es parte del substrato kraepeliniano del DSM-III.
Creo que en los DSM futuros debemos aclarar cuáles son nuestras teorías de la nosología. Necesitamos tener el coraje de nuestra ciencia, tanto para expresar lo que sabemos, como, lo que es más importante, para anunciar con orgullo y reconocer nuestra ignorancia, mientras seguimos participando en ese trabajo científico que es la única forma de convertirlo en el ex.
La mejor manera de hacerlo es descartar el término universal Rohrschach – "desorden" – y reemplazarlo con "enfermedad" cuando la enfermedad biológica está presente, como se definió anteriormente. Las condiciones no relacionadas con la enfermedad deberían eliminarse por completo de los futuros DSM, o deberían etiquetarse con una palabra completamente diferente, tal vez el término genérico "condición" o el término metafórico "cuadro clínico" servirían para enfatizar su falta de enfermedad. -capucha. En este proceso, las definiciones de desorden DSM (nosologomania) se detendrían y podría comenzar un proceso quirúrgico de escisión. En lugar del crecimiento de aproximadamente 100 "reacciones" en DSM-II a aproximadamente 200 "trastornos" en DSM-III y casi 400 en DSM-IV, yo preferiría, personalmente, si DSM pudiera reducirse a aproximadamente 10-20 entidades de enfermedad (tal vez el clásico texto de nosología kraepeliniana de Goodwin y Guze, Psychiatric Diagnosis, podría ser un modelo, aunque necesitaría actualizarse según nuestra mejor ciencia). Creo que la investigación hasta la fecha proporciona evidencia suficiente para incluir solo algunos diagnósticos psiquiátricos actuales como enfermedades. En esa lista breve, incluiría la esquizofrenia, la enfermedad maníaco-depresiva, la depresión melancólica (en la definición tradicional, no como un temperamento) y el trastorno obsesivo-compulsivo. Otros diagnósticos psiquiátricos son cuadros clínicos, algunos de los cuales pueden convertirse en enfermedades con mayor investigación, pero muchos de los cuales demostrarán ser no enfermedades, sino problemas de vida en personas biológicamente normales o el resultado de la interacción del medio ambiente. con rasgos de personalidad biológicamente anormales. Un enfoque sería agregar aproximadamente 50 otras afecciones clínicas comunes que no sean de enfermedad. Todos los demás problemas con síntomas psicológicos, la mayoría de los cuales probablemente representan problemas de la vida en lugar de enfermedades, podrían quedar fuera de las definiciones de diagnóstico.
Los "trastornos" mentales, como los llamamos ahora, no existían desde tiempos inmemoriales; comenzaron con Ronald Reagan, y la era de Reagan ha terminado.
