El tratamiento de la enfermedad a través de la psicoterapia es una tarea exigente. Todos los que practicamos este procedimiento experimentamos serias exigencias y frustraciones, pero curiosamente, también tenemos la sensación de participar en un esfuerzo especialmente valioso. ¿Qué hay sobre la experiencia que nos da esa sensación? Seguramente, no somos simplemente grandiosos profesionales que se han reunido para llevar a cabo prácticas que alimentan nuestra propia autoestima. Sin duda, no nos guiamos por creencias cuasirreligiosas o místicas que tratamos de impartir a nuestros pacientes. Por el contrario, al sentir que practicamos sin creencia o ilusión en gran medida, la mayoría de nosotros nos enorgullecemos de valorar bien la realidad y evitar juicios de valor excesivos. Sin embargo, algo especialmente valioso parece estar ocurriendo. El paciente se lo dice a él o a ella y a nosotros, a menudo de manera exagerada, pero incluso después de que esas exageraciones se evalúan y descuentan, la sensación permanece. Es una anticipación de experimentar esta valía especial que a menudo nos lleva a través de las horas, días y años de terapias difíciles, a veces tediosas y frustrantes.
Sin embargo, no podemos descansar en los laureles. Ni la dificultad ni el sentido de valía justifican la satisfacción total de nuestros tratamientos, ya sea que se realicen de forma excelente o que den como resultado una mejoría o curación completa. Mucho antes de que la psicoterapia fuera cuestionada por los conocimientos y avances bioquímicos y neurobiológicos, como lo es hoy, era necesario mejorar la práctica. Ninguna terapia utilizada en la actualidad puede pretender estar completamente desarrollada, ni en la teoría ni en la práctica, y ninguna puede reclamar una efectividad generalizada. Aunque seguramente hay muchas explicaciones disponibles para este estado de cosas, como el conocimiento inadecuado de las bases psicosociobiológicas del desarrollo humano y el comportamiento, como afirman los experimentadores y teóricos, o el uso inadecuado de ciertos enfoques para pacientes o clientes, como afirman los seguidores de escuelas u orientaciones particulares, reclamaré aquí una más. Creo que no existe una teoría de la práctica psicoterapéutica, que se base sistemáticamente en el conocimiento psicológico actual del desarrollo y el comportamiento, que apunta claramente a las áreas que requieren mejoras. En resumen, no existe una concepción general del tratamiento que requiera que un terapeuta se desempeñe al más alto nivel del que sea capaz.
Para describir la práctica de la psicoterapia que aprovecha los recursos más altos de un terapeuta. Primero necesito abordar la paradoja de un procedimiento de curación basado en preceptos científicos y objetivos que incorpora fuertes valores morales y estéticos de dignidad personal y libertad, respeto por la singularidad y la elección, y un cierto énfasis en la intuición y la imaginación. Parece que nuestros mejores terapeutas tienen estas cualidades paradójicas; son muy rigurosos, consistentes y lógicos, y también se dejan rienda suelta a su intuición e imaginación. Son científicos y se basan en datos y teoría sistemáticos, y son estéticos en su apreciación de la intensidad, la narrativa, la interpretación y los saltos de comprensión. Hasta cierto punto, esta paradoja es la ruina de nuestras existencias psicoterapéuticas. Debido a que valoramos el lado estético y humano de la experiencia psíquica, y porque valoramos la comprensión intuitiva, se nos acusa de carecer de comprensión científica. De hecho, se nos acusa de carecer de cualquier tipo de ciencia. Que esta acusación es evidentemente falsa en el sentido de que no es necesario cancelar la ciencia en una perspectiva estética, y la perspectiva estética es susceptible de estudio científico sistemático, análisis y comprensión.
La razón de la paradoja, así como la respuesta a la pregunta sobre el sentido de especial valía de la psicoterapia, es que el proceso de terapia es mutuamente creativo. Permítanos evaluar la cuestión fundamental de la normalidad. Como bien sabemos, la definición de normalidad psicológica es muy difícil. Con la llamada normalidad fisiológica y la enfermedad, la definición parece mucho más simple y clara. Cuando uno contrae influenza con neumonitis manifestada por tos, esputo y fiebre, ninguno de los dos órganos ni uno mismo está funcionando. En ese punto, uno no es normal. Para ser normal, es necesario volver al estado en que se encontraba antes de la gripe. La deficiencia debe corregirse y luego uno será "como todos los demás": los pulmones y la persona funcionarán como el promedio o como lo hacen la mayoría de las personas y los órganos. Pero con la salud mental y la enfermedad no aceptaremos esta noción del promedio o la mayoría como normal. Incluso en este país, que tan fuertemente enfatiza la democracia y la igualdad, creo que nadie, ni los pacientes ni los terapeutas, dirían que la salud mental es equivalente a ser promedio o ser el mismo que todos los demás. Además, volver al promedio, o incluso a un estado previo, puede no ser, en realidad, suficiente para mejorar la enfermedad mental. Una vez que uno tiene una enfermedad así, casi invariablemente hay problemas continuados.
Esto también se aplica de una manera menor a la enfermedad fisiológica. Después de tener una enfermedad infecciosa grave, uno nunca lo está, incluso después de haberse quedado en la cama, haber recibido medicamentos y, finalmente, recuperado, como antes. El área del cuerpo enfermo está permanentemente marcada. Tal cicatriz es bastante minúscula, pero es, sin embargo, un residuo para la vida. Todos se ven permanentemente afectados por cada enfermedad que tiene. Con la cicatriz corporal, por supuesto, hay una deficiencia, pero no conducirá a la recurrencia de la enfermedad a menos que exista una exposición directa adicional a un organismo infeccioso.
Sin embargo, psicológicamente, el problema de la deficiencia es a la vez más insidioso y más extenso, porque los pacientes (todos los seres humanos) están continuamente expuestos a peligros psicológicos o amenazas comparables a los organismos invasores. Al tratar de ayudar a que alguien vuelva a funcionar, se necesita mucho más que para que el médico administre penicilina. Con la cicatriz de la enfermedad mental, la persona necesita poder adaptarse mejor a su entorno que antes y, a menudo, adaptarse mejor a su entorno que otras personas que no han sido marcadas. El crecimiento es necesario para una mejora efectiva.
Incluso si los terapeutas no suelen ver las cosas de esta manera, los pacientes no les permiten pensar de manera diferente. No solo es difícil con un paciente en particular para aclarar el significado de la meta terapéutica de ayudarlo a "funcionar", sino que el paciente por lo general rechaza dicho término o dicho objetivo fuera de control. Tampoco los pacientes aceptan los objetivos de "afrontar" o "ajustarse", o incluso "adaptarse", muy fácilmente. Quieren ser mejores que ellos, o mejores que otros, y por lo tanto capaces de lidiar con el entorno constantemente problemático en el que viven los seres humanos. En otras palabras, tanto los pacientes como los terapeutas están orientados y facilitan la creación. El terapeuta utiliza las formas específicas de cognición creativa que he descrito aquí, procesos de articulación previamente janusianos, homospatiales y sep-con, y ambos se centran en la creación del paciente de aspectos de su personalidad. Ambos participan en un proceso creativo mutuo continuo que involucra los atributos de personalidad del paciente y la estructura de la personalidad.
Al crear atributos y estructuras de personalidad, me refiero a algo directamente análogo a la creación en las áreas prototípicas de las artes y las ciencias. Como en las últimas áreas, también existe en la psicoterapia la producción de lo nuevo y lo valioso. El paciente desarrolla mejores atributos y estructura de personalidad, estos son valiosos tanto para el paciente como para la sociedad en general. Además, estas características de personalidad son nuevas para el paciente porque se deben en parte a una ruptura con el pasado. Debido a que son únicos para ese individuo, como intrínsecamente son todos los atributos desarrollados activamente, también son nuevos en el mundo.
Por lo tanto, la psicoterapia es intrínsecamente un proceso mutuo para facilitar la creación de aspectos de la personalidad del paciente, y cuanto mejor es la terapia, mayor es el grado de creación mutua. Como terapeutas nos enfocamos en el pasado, o en el presente y en el futuro, porque el pasado o los elementos del mismo se han vuelto restrictivos para el paciente. En la medida en que el paciente se libera del pasado, él está en una posición de tomar nuevas decisiones activamente y adoptar nuevas alternativas. Como aspectos bien definidos del proceso creativo, tales elecciones se basan en parte en un sentido o un conocimiento de los efectos del pasado y, por lo tanto, están libres de las restricciones del pasado. Pero también hay una continuidad con el pasado; el paciente toma decisiones, en parte, sobre la base de lo que sabe o siente que son los aspectos determinados y fijos de sí mismo. Él acepta factores en su pasado que no pueden, o no necesitan, ser cambiados.
