Un excelente artículo de Nicholas Wade en la edición del 13/6/10 del New York Times resume muy bien la gran desconexión entre los brillantes descubrimientos que informan la genética y su fracaso casi completo para elucidar las causas (y guiar el tratamiento) de la enfermedad médica. Para citar al Sr. Wade; "Para los biólogos, el genoma ha producido una perspicaz sorpresa tras otra. Pero el objetivo principal del Proyecto del Genoma Humano de $ 3 mil millones – descubrir las raíces genéticas de enfermedades comunes como el cáncer y el Alzheimer y luego generar tratamientos – sigue siendo difícil de alcanzar. De hecho, después de 10 años de esfuerzo, los genetistas están casi de vuelta al principio en saber dónde buscar las raíces de la enfermedad común ".
Su punto de partida es un artículo reciente en JAMA que informa el notable y decepcionante hallazgo de que la historia familiar simple y pasada de moda era un mejor predictor de enfermedad cardíaca que los 101 marcadores genéticos candidatos identificados en los estudios científicos de alta potencia realizados durante la última década.
El problema básico es que el cuerpo es extremadamente complicado y la mayoría de las enfermedades no surgen de algo que se asemeje a causas genéticas simples. Somos el resultado milagroso de una ingeniería de ADN exquisitamente forjada que tiene que conseguir trillones y trillones de pasos justo para producir un desarrollo y funcionamiento normal y cotidiano. Pero cualquier sistema supercomplicado tendrá su falla caótica ocasional. Las cosas pueden salir mal de muchas maneras diferentes para producir cada enfermedad. Es probable que no haya uno, pero cientos de caminos diferentes que producen cada enfermedad y resolver las cosas será un proceso muy gradual que llevará décadas, con pequeños descubrimientos constantes, avances no impresionantes.
Si el cuerpo es fantásticamente complicado y difícil de desentrañar, imagine el desafío que enfrentan las neurociencias para descubrir las cosas multilaterales que pueden salir mal en el funcionamiento del cerebro. Las implicaciones probables para el diagnóstico y tratamiento psiquiátrico:
1) Cada uno de nuestros trastornos mentales descriptivos definidos actualmente es probablemente el resultado final común de problemas técnicos que pueden ocurrir en cientos de vías diferentes. No existe una esquizofrenia unificada o un trastorno del estado de ánimo, del mismo modo que no existe un cáncer de mama unificado o una enfermedad cardíaca. La heterogeneidad en la presentación de los trastornos mentales se acompaña de heterogeneidad en sus causas que explican las diferencias en la respuesta al tratamiento.
2) Es probable que se haya elegido el fruto poco común del descubrimiento del tratamiento, lo que explica el decepcionante récord de la industria farmacéutica en la producción de medicamentos psiquiátricos más efectivos durante los últimos cincuenta años. Los avances, cuando lleguen, probablemente irán en la dirección de tratamientos más específicos e individualizados que pueden ser muy útiles para algunas personas con el mismo diagnóstico actual, que no son útiles para los demás. Esta segmentación de mercado probablemente necesaria reduciría el potencial de ingresos. Es probable que las compañías farmacéuticas prefieran continuar investigando y comercializando en gran medida medicamentos "yo también" inespecíficos (y no particularmente útiles) que puedan dirigirse al mercado en general. Es probable que haya menos nuevas drogas psiquiátricas de gran éxito a menos que el mercado triunfe sobre el sentido común, lo que generalmente hace.
3) A medida que gradualmente obtengamos una comprensión más profunda y tratamientos más específicos, las definiciones actuales de los trastornos mentales ya no serán tan útiles como lo son ahora. Pero, mientras tanto, son la mejor guía disponible para el tratamiento y el pronóstico.
4) En el futuro previsible, desafortunadamente el diagnóstico psiquiátrico seguirá careciendo de pruebas de laboratorio clínicamente útiles. Cuando finalmente se desarrollen pruebas útiles para ciertos trastornos, probablemente solo describan a una pequeña proporción de las personas con ese trastorno.
5) Los pacientes varían mucho en la respuesta al tratamiento porque la misma presentación de la superficie puede tener fundamentos muy variables. Esto hace que sea crucial realizar ensayos de tratamiento cuidadosamente controlados y documentados en cada paciente para determinar qué es lo que mejor funciona para ellos y adaptar el tratamiento en consecuencia. El ensayo clínico aleatorizado, doble ciego actual sigue siendo el estándar de oro para establecer la eficacia global, pero promedia y oculta las diferencias individuales. Un enfoque más individualizado sería altamente deseable, pero probablemente sea muy largo en llegar.
No hay razón para sentirse sorprendido o desalentado por el hecho de que nuestros cuerpos (y especialmente nuestro cerebro) son tan complejos y no están dispuestos a dar respuestas simples. Fuimos seducidos por el poder maravilloso de nuestras herramientas de ciencia en la ilusión de que podríamos responder en unas pocas décadas preguntas que le tomaron a la naturaleza miles de millones de años en evolucionar. Aprenderemos más y más, pero solo de forma lenta y concienzuda. Mientras tanto, tenemos la suerte de contar con las herramientas diagnósticas y terapéuticas bastante efectivas que brindan una gran ayuda a la mayoría de nuestros pacientes, particularmente cuando se administran dentro del contexto tradicional de una buena relación médico-paciente.
