Criterios para el cribado

Foto: zilupe

Una vez tuve un paciente que quería una prueba de esfuerzo físico aunque no tenía síntomas ni factores de riesgo para sugerir la presencia de enfermedad de la arteria coronaria (como dolor de pecho con esfuerzo). Argumenté vociferantemente contra eso. Sin embargo, circunstancias atenuantes (no relevantes aquí) llevaron a nuestra decisión mutua a seguir adelante de todos modos. Para nuestra sorpresa y consternación, resultó positivo.

CUANDO PANTALLA

Teniendo en cuenta los increíbles avances en la tecnología médica en las últimas cuatro décadas, el público estadounidense ha llegado a esperar y creer que si una prueba existe para una enfermedad, siempre se debe hacer. Nada, sin embargo, podría estar más lejos de la verdad. La decisión sobre qué pruebas realizar en qué tipos de pacientes y cuándo realizarlas realmente requiere un cálculo complejo.

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Primero, debemos distinguir entre una prueba de detección y una prueba de diagnóstico . A menudo, una sola prueba se puede utilizar como cualquiera, la diferencia que surge de las circunstancias bajo las cuales se realiza. Entonces, en mi paciente que no tenía síntomas o factores de riesgo para sugerir la presencia de enfermedad de la arteria coronaria, ponerlo en una caminadora de ejercicio por definición representaba una prueba de detección: es decir, un intento de identificar la presencia de una enfermedad antes de que produjera síntomas . Si se hubiera quejado de la presión en el pecho al subir escaleras, en cambio, ponerlo en una cinta habría representado una prueba de diagnóstico: es decir, un intento de confirmar o excluir una enfermedad que ya había manifestado síntomas.

¿Por qué no examinamos a todos por cada enfermedad que podemos? Primero:

1. La enfermedad debe representar un problema de salud importante . Podríamos, por ejemplo, evaluar a todos por mononucleosis. Pero dado que el 90% de la población ya se ha infectado sin saberlo cuando abandonan la adolescencia (y haberlo tenido ahora son inmunes a tenerlo de nuevo), no existe ninguna razón para detectarlo.
2. Un tratamiento efectivo para la enfermedad debe existir . Los científicos están trabajando en pruebas para detectar la demencia de Alzheimer en sus etapas iniciales. Pero debido a que todavía no tenemos un tratamiento efectivo para ello, la detección del Alzheimer en este momento tiene poco sentido. De hecho, hacerlo puede causar un daño real: el daño que proviene de saber que es muy probable que desarrolle una enfermedad mortal para la cual no existe cura.
3. Una etapa latente de la enfermedad debe existir . Si no existe tal etapa (p. Ej., Asma), no existe la oportunidad de identificar la enfermedad antes de que se vuelva sintomática. Si la primera vez que es posible identificar la presencia de una enfermedad es solo una vez que se vuelva sintomática, ¿por qué molestarse en tratar de detectarla?

En segundo lugar, dejando de lado el tema de la asequibilidad, existen criterios específicos que deben cumplirse antes para que cualquier prueba pueda considerarse adecuada para su uso en la detección efectiva y segura.

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1. La prueba de detección debe ser capaz de detectar la enfermedad en la etapa latente lo suficientemente temprano como para afectar los resultados . La clave no es solo atrapar la enfermedad en la etapa latente, sino atraparla antes de lo que se conoce como el punto crítico: el punto más allá del cual, aunque la enfermedad todavía no ha producido ningún síntoma , ya no es curable. Un ejemplo: se han realizado estudios que demuestran que la obtención de radiografías de tórax de detección en pacientes que carecen de signos o síntomas de cáncer de pulmón sí identifica los cánceres asintomáticos antes que si no se realizaban las radiografías, pero es demasiado tarde para afectar el cáncer. tasa de curación. Curiosamente, un estudio reciente sugirió que la realización de tomografías computarizadas como prueba de detección capta al menos algunos cánceres de pulmón lo suficientemente temprano como para aumentar la probabilidad de curación (en aproximadamente un 20%). Probablemente esto se deba a que las tomografías computarizadas pueden captar tumores mucho más pequeños que las radiografías de tórax, lo que probablemente aumenta la probabilidad de identificar la presencia de cáncer de pulmón antes del punto crítico.
2. El riesgo de falsos positivos debe ser aceptablemente bajo . Un resultado falso positivo ocurre cuando la prueba dice que usted tiene una enfermedad que realmente no tiene. La probabilidad de que una prueba sea correcta cuando dice que un paciente tiene cáncer de pulmón (lo que se denomina el valor predictivo positivo de una prueba) es mayor en fumadores porque los fumadores tienen un riesgo más alto que los no fumadores de contraer cáncer de pulmón. (Esto se debe a que cuanto más prevalente es una enfermedad en una población determinada, más veces la prueba de detección encontrará la enfermedad que está diseñada para detectar). Esto es muy importante porque una vez que una prueba de detección dice que un paciente tiene una enfermedad, Para confirmar la presencia de la enfermedad, a menudo se requieren pruebas y procedimientos más invasivos, lo que expone a los pacientes a riesgos progresivamente mayores de complicaciones. Por ejemplo, una tomografía computarizada de tórax solo presenta un riesgo pequeño (la tasa de reacciones de contraste es bastante baja en la población general), pero la biopsia pulmonar o la resección en cuña que probablemente seguirán una exploración positiva son lo suficientemente invasivas para representar un riesgo significativo. Y aunque es poco común, puede ocurrir la siguiente situación: un paciente tiene una tomografía computarizada positiva, recibe una biopsia o resección en cuña de su pulmón y desarrolla una complicación que finalmente lo lleva a la muerte, solo para obtener la patología del tejido extraído de su pulmón resulta ser benigno. El riesgo de un escenario similar nos impide recomendar pruebas de ejercicio en cinta rodante, como la que tenía mi paciente, para personas sin síntomas o factores de riesgo de enfermedad coronaria. Las pruebas de cinta positiva falsa ocurren con frecuencia en esos pacientes, lo que a menudo conduce a cateterizaciones cardíacas, que conllevan un riesgo pequeño pero definitivo de muerte, un riesgo que solo se justifica cuando la sospecha de un resultado falso positivo es suficientemente baja.
3. El riesgo de la prueba en sí debe ser aceptablemente bajo . Los exámenes de sangre representan casi los exámenes de menor riesgo que tenemos (las picaduras de aguja y algunas personas se vuelven mareadas o desmayadas, pero eso es todo) además de las maniobras de examen físico. Una colonoscopia es un poco más invasiva y conlleva un riesgo ligeramente mayor (la perforación del colon es un evento catastrófico, pero ocurre con poca frecuencia). Un cateterismo cardíaco, por otro lado, es claramente más invasivo (la punción es arterial en lugar de venosa) y por lo tanto conlleva un riesgo claramente más alto, uno lo suficientemente alto como para descalificarlo como una prueba de detección en conjunto.

La cantidad de pruebas que cumplen con estos criterios es mucho menor de lo que la mayoría de las personas cree. Además, la utilidad de muchos que sí los satisfacen sigue siendo controvertida. Considere la prueba de PSA, una prueba de sangre utilizada para identificar el cáncer de próstata asintomático. Si bien satisface los tres criterios enumerados anteriormente, cuantos más estudios se realicen, menos claro será el número que realmente represente un resultado positivo. Solía ​​ser un PSA por debajo de 4.0, se pensaba que efectivamente descarta la presencia de cáncer de próstata. Luego encontramos una pequeña pero significativa minoría de pacientes con PSA entre 2.0 y 4.0 que realmente la padecieron. Ahora estamos pensando que esto también puede ser cierto para los pacientes con PSA entre 1.0 y 2.0. (Explicar cómo los investigadores determinan qué es lo "normal" para una prueba dada tomaría una publicación completa en sí misma).

Al final, convencido de que la prueba en cinta de mi paciente representaba un resultado falso positivo, en lugar de llevarlo a cateterismo cardíaco, lo sometí nuevamente a una prueba en cinta rodante, esta vez usando imágenes nucleares (una adición que implica un riesgo insignificante pero mucha mayor sensibilidad ), que, afortunadamente, fue negativo. Los dos suspiros de alivio, y él se convenció de que solo porque podemos probar algo no significa que siempre debemos hacerlo.

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