Implicaciones forenses del DSM-5 (Parte II de II)

Como se mencionó ayer, en la Parte I, los profesionales de la salud mental saben que no deben tomar demasiado en serio el DSM (o el ICD). Es solo ficción conveniente, o en el mejor de los casos, "construcciones útiles", que se utilizan principalmente para obtener un reembolso del seguro.

Solo que existe este curioso fenómeno: en el sistema legal, donde las consecuencias del error pueden ser graves, los diagnósticos del DSM han adoptado un mantra de gran verdad. Cada vez más, me preguntan durante el testimonio de la corte sobre algún pequeño criterio exigente (como el especificador de seis meses para la pedofilia) como si fuera un evangelio sagrado, en lugar de la creación arbitraria de algún comité de trastienda idiosincrásico.

Un valiente colega, cuando se le preguntó en el estrado de los testigos para confirmar que el DSM es de hecho "la biblia de la psiquiatría", responde con un rotundo "¡SÍ!". Pero agrega: "La Biblia es griega para 'libro' y los DSM son una colección de libros o capítulos presentados por varios subcomités y aprobados o no basados ​​en política. Al igual que con la Biblia cristiana, algunos libros conocidos (como el Libro de Tomás) no llegaron al límite ".

No recomiendo esa táctica a menos que esté bien cimentado en estudios teológicos. Yo mismo no puedo declarar bajo juramento que el DSM es "la Biblia", cuando el abogado realmente está tratando de que yo confirme su estado como un tratado aprendido, es decir, lo suficientemente autoritario como para que se pueda confiar en el tribunal. Puede ser el único juego de la ciudad, pero apenas se conoce por su fidelidad empírica. El surtido de generalidades vagas del texto ni siquiera está referenciado, por lo que no sabemos de dónde vienen. Si va a testificar sobre una enfermedad mental específica, como un trastorno delirante, le recomiendo que confíe en la investigación empírica de fuentes confiables que pueda citar.

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Pasando ahora a los cambios específicos en el DSM-5 de mayor relevancia potencial para el trabajo forense …

La buena noticia es que algunas de las propuestas más extravagantes, como el síndrome de alienación de los padres y la hebefilia, recibieron un aplauso rotundo. Por lo tanto, aquí está mi resumen de primera vista de lo nuevo y diferente.

Parafilias sexuales

El intento de una minoría ambiciosa de agregar una serie de nuevos trastornos sexuales fracasó. Por lo tanto, no encontrará hebefilia, trastorno coercitivo parafílico o hipersexualidad en el DSM-5. Ni siquiera hicieron el apéndice para "condiciones para un estudio posterior" (que está poblado por personas que no comienzan como el trastorno por uso de cafeína , el trastorno de los juegos en Internet y el síndrome de la psicosis atenuada más aterrador).

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Estas derrotas son un gran golpe para la industria del compromiso civil, que presionó para que reemplacen los oscuros diagnósticos "no especificados" que se utilizan para justificar la detención indefinida de los delincuentes que no tienen enfermedades mentales legítimas.

La sección, sin embargo, contiene algunos pequeños cambios de redacción molestos que pueden entrar en juego en los casos forenses. Cada trastorno excepto la pedofilia en el capítulo de parafilias ahora tiene dos calificadores de remisión. Si la persona no se ha visto afectada durante cinco años, se puede decir que el trastorno está " en remisión completa ". Esto es un guiño a la realidad de que los problemas sexuales a menudo aparecen y desaparecen con el tiempo. Pero hay una trampa: la remisión debe ser mientras la persona estaba " en un entorno no controlado ". De lo contrario, se puede aplicar un nuevo especificador de remisión de " en un entorno controlado ". Anticipo que los evaluadores del gobierno en juicios de depredadores sexualmente violentos pueden usar este lenguaje para argumentar que un prisionero cuyo delito predicado estuvo décadas en el pasado todavía está desordenado y en riesgo hoy, a pesar de que no hay evidencia objetiva de eso.

Otro cambio importante está en el texto que acompaña al desorden del sadismo sexual , que ahora se lee más como si hubiera sido escrito para el despliegue adversarial. En la actualidad hay dos tipos de sádicos: "admitir individuos" y "negar". Para los negadores, el hecho de haber "infligido dolor o sufrimiento a múltiples víctimas en distintas ocasiones" puede ser suficiente para un diagnóstico. Como una "regla general", el texto indica, recurrente puede interpretarse como "tres o más víctimas en ocasiones distintas".

Como se discutió ayer en la Parte I, el DSM-5 no proporciona citas a la investigación empírica para respaldar sus recomendaciones. Esto es especialmente problemático en el caso del sadismo sexual, porque incluso la mayoría de los violadores crónicos no están necesariamente excitados por el sufrimiento de la víctima; más bien, el sufrimiento de la víctima no inhibe su excitación como lo haría con otros hombres. El hecho de infligir dolor o sufrimiento tampoco dice nada sobre lo que está sucediendo en la mente del infligido, y tres es simplemente un número arbitrario sacado de un sombrero. Estas nuevas pautas solo complicarán un diagnóstico problemático con una fiabilidad abismalmente baja y sin validez predictiva.

Desorden de personalidad antisocial

Los primeros rumores fueron que esta etiqueta peyorativa, que puede aplicarse a prácticamente cualquier delincuente crónico, sería revisada para alinearla más estrechamente con la construcción aún más peyorativa y controvertida de la psicopatía. Pero la APA abandonó todos los cambios propuestos en el trastorno de la personalidad (incluido un movimiento radical para eliminar la mitad de ellos por completo y colocar el resto de ellos en un espectro dimensional), por lo que este diagnóstico permanece sin cambios.

La verdadera noticia aquí proviene de los ensayos de campo. Con respecto a la confiabilidad, el trastorno de personalidad antisocial entró en la parte inferior del barril, allí abajo con el nuevo trastorno mixto de ansiedad y depresión con un índice de confiabilidad kappa de solo 0.2. Históricamente, los kappas debajo de 0.4 se han considerado pobres. Aunque el jefe de estadística del DSM-5, Helena Kraemer, argumenta que los kappas más bajos deben considerarse "aceptables", un 0.2 significa esencialmente que incluso los profesionales capacitados no pueden ponerse de acuerdo sobre si un individuo dado tiene un trastorno. Esto hace que el trastorno antisocial de la personalidad sea demasiado poco confiable para usarlo en los tribunales.

Hablando de trastornos empíricamente dudosos, el trastorno explosivo intermitente tuvo un cambio digno de mención . Mientras que los estallidos agresivos en el núcleo de este trastorno solían requerir agresión física, ahora la "agresión verbal" es suficiente. Si alguna vez revisó los cuadros de hospitales psiquiátricos, sabe que así es como los técnicos de los hospitales registran los episodios de inquietud entre los pacientes. Por ejemplo, recientemente vi una anotación en un gráfico que decía que "John Doe era verbalmente agresivo" debido a un incidente en el que involuntariamente el Sr. Doe hospitalizado murmuró malas palabras a los enfermeros del hospital que habían irrumpido en su habitación mientras dormía y confiscó las gasas. estaba usando para una lesión aguda. En resumen, busque los repuntes de este desorden donde se concentran los débiles.

Trastorno de estrés postraumático

El TEPT obtuvo algunos ajustes importantes en el DSM-5, principalmente en direcciones que podrían aumentar su prevalencia. El requisito de experimentar "miedo, impotencia u horror" en reacción al trauma fue eliminado. Ahora hay cuatro "grupos de síntomas" en lugar de tres. Se ha agregado un nuevo síntoma de "comportamiento imprudente o autodestructivo", y el síntoma de comportamiento irritable o arrebatos de ira tiene un lenguaje adicional, "típicamente expresado como agresión verbal o física hacia personas u objetos" y "con poca o ninguna provocación". "(¡Diviértete explicando eso en la corte!).

En la práctica clínica, estos cambios no importan mucho. Como señaló Greenberg, "Principalmente nos contentamos con encontrar una etiqueta que combine a las personas de una manera vaga y luego continuar con el negocio de ayudarlos a descubrir qué está sucediendo en sus vidas que los llevó a nuestras oficinas". Sin embargo, en corte el diablo está en los detalles. La diferencia entre un "y" o un "o", o un especificador de tiempo de tres meses versus un período de seis meses, puede ser crítico. Lamentablemente, no hay gráficos de lado a lado con los cambios del DSM-IV al DSM-5 resaltados o tachados. El mayor benefactor de todo este ajuste serán las compañías de pruebas psicológicas, cuyas pruebas psicométricas para el trastorno de estrés postraumático tendrán que ser renovadas. Así que saca tus bolsillos ahora.

El funcionamiento intelectual y la pena de muerte

Por último, pero no menos importante, los cambios en la sección de discapacidades del desarrollo podrían hacer que más delincuentes sean elegibles para la ejecución. Según el estándar Atkins de la Corte Suprema de los EE. UU., Un puntaje IQ de menos de 70 había sido como una línea mágica en la arena, por debajo de la cual uno no es elegible para la pena capital. Sin embargo, el trastorno del desarrollo intelectual del DSM-5 (rebautizado como retraso mental) reduce los puntajes del CI a favor de la construcción más subjetiva del funcionamiento adaptativo, o la capacidad de vivir de manera independiente en el mundo.

"Hay muchos tribunales que son hostiles a la doctrina legal básica que estableció el caso Atkins", dijo a Reuters el abogado de pena de muerte David Dow. "Cuando reemplazas una prueba que es una parte objetiva, una parte subjetiva con una prueba únicamente subjetiva, es más fácil para los tribunales que son hostiles al principio constitucional de Atkins evadir ese criterio".

"Creemos que proporcionamos a los tribunales un medio más preciso para considerar el funcionamiento adaptativo de manera más completa y más significativa", respondió James Harris, del grupo de trabajo DSM-5.

Otro trastorno especificado o no especificado

Como acabo de mencionar, el diablo está en los detalles. Cuando una persona no cumple con los criterios mínimos para un diagnóstico, los médicos pueden elegir entre las nuevas categorías de otro trastorno específico y trastorno no especificado (el ejemplo enumerado es el " otro trastorno depresivo específico, episodio depresivo con síntomas insuficientes "). Estas opciones rápidas y sucias están diseñadas para su uso en el departamento de emergencias, donde los médicos tienen poco tiempo y poca información de fondo para continuar. Pero los autores del DSM-5 abren la puerta al uso indebido forense al afirmar su deseo de "máxima flexibilidad para el diagnóstico". ¿Cómo es esto una laguna lo suficientemente grande como para conducir un camión Mack a través de:

"Cuando el clínico no puede especificar y describir aún más la presentación clínica, se puede dar el diagnóstico no especificado. Esto queda enteramente a juicio clínico ".

Mire a los evaluadores sombríos para hacer un mal uso de estas etiquetas " otras " y " no especificadas " para crear trastornos inexistentes para uso forense. Eso no será nada nuevo; es esencialmente el mismo fenómeno que ahora vemos en los procedimientos de depredadores sexualmente violentos con el despliegue del clasificador DSM-IV-TR "parafilia no especificada de otra manera (NOS)", que reemplazan estas nuevas categorías. Tal diagnóstico incorrecto puede ser legal, pero eso no lo hace ético.

Advertencia Forensic

Un cambio bienvenido en el nuevo manual es que la antigua declaración de precaución sobre el uso del DSM en contextos forenses se vuelve más prominente. En lugar de estar enterrado en la introducción, tiene su propia página pequeña en el DSM-5:

"… En la mayoría de las situaciones, el diagnóstico clínico de un trastorno mental del DSM-5 … no implica que un individuo con tal condición cumpla con los criterios legales para la presencia de un trastorno mental o un estándar legal específico …".

Pero cuando llegue el momento de presionar, los jueces y los jurados harán lo que quieran, las advertencias forenses son no. Como la abogada de Texas Susan Orlansky, cuyo cliente está programado para ser ejecutado a pesar de tener un IQ inferior a 70, dijo a Reuters : "Si el sistema judicial de Texas está dispuesto a ignorar el DSM-IV, no sé por qué no lo harían. igual de dispuesto a ignorar el DSM-5 ".

Por supuesto, tómese un momento para familiarizarse con los cambios en el nuevo manual de diagnóstico que son relevantes para su trabajo. No se deje engañar por tomar demasiado en serio esta empresa de diagnóstico. Después de todo, eso es con lo que la Asociación Estadounidense de Psiquiatría cuenta para mantenerse financieramente solvente.

Agradezco los comentarios, especialmente si conoce otros cambios de posible relevancia forense que no se enumeran aquí, o si tiene una opinión diferente sobre los cambios que destaqué.

Y, si tiene previsto asistir a la convención de la Asociación Estadounidense de Psicología en Honolulu, los invito a mi capacitación de día completo sobre diagnóstico psiquiátrico en entornos legales el 31 de julio.