El famoso físico Richard Feynman una vez enfatizó un sello de la ciencia poco apreciado. Lo basó en una observación de la Segunda Guerra Mundial, cuando los aviones de carga arrojaban suministros en bases militares en las islas del Mar del Sur. Después de la guerra, cuando los aviones de carga se detuvieron, los isleños inventaron un culto a la carga, imitando lo que habían observado, con la esperanza de persuadir a los aviones a regresar. Crearon réplicas de pistas de aterrizaje de aviones; ponen luces; Señalaron a los cielos.
Hicieron todo lo que normalmente precedió al aterrizaje de aviones de carga. Pero los aviones nunca aterrizaron.
Muchos pretenden practicar la ciencia, argumentó Feynman, como los habitantes de los mares del sur practicaban el suministro de aire. Ellos tienen todas las campanas y silbatos; todos los métodos se aproximan a la ciencia estándar; pero carecen de algo esencial, algo sin lo cual la ciencia del culto a la carga es meramente una pseudociencia.
Esa pieza que falta es una actitud: Feynman lo llamó una inclinación hacia atrás para ver más que una sola interpretación; un interés en refutar, y no solo confirmar, las propias hipótesis; un deseo de no engañarse a sí mismo, ante todo; una voluntad de arriesgar las propias creencias; en resumen, "absoluta honestidad" que va más allá de la veracidad cotidiana. Feynman lo contrastó con la publicidad: podría tratar de venderle mi marca de jabón, expresando sus fortalezas, minimizando sus debilidades e ignorando a sus competidores. Uno no necesita mentir para publicitar de esa manera; pero ninguno es completamente honesto.
La ciencia como publicidad es pseudociencia.
(Aquí está Feynman con sus propias palabras: "Se deben dar detalles que puedan arrojar dudas sobre su interpretación, si los conoce. Debe hacer lo mejor que pueda, si sabe algo incorrecto, o posiblemente incorrecto, para explicarlo . Si tiene una teoría, por ejemplo, y publicítela, o publíquela, entonces
también debe anotar todos los hechos que están en desacuerdo con ella, así como los que están de acuerdo con ella … En resumen, la idea es tratar de dar toda la información para ayudar a otros a juzgar el valor de su contribución; no solo la información que conduce al juicio en una dirección particular o
otro.")
Vemos esto entre los académicos que participan actualmente en una cruzada contra la bipolaridad. Una publicación de blog a la que respondí consistía en un enfoque (irónico para los críticos de la "psiquiatría corporativa") similar a la publicidad: proporcionar datos unilaterales, ignorar la evidencia contraria y silenciar lo mucho que importa. Otro grupo templario de caballeros, sobre el cual escribí mi segunda publicación en el blog ("Relájate, no eres bipolar") sobre su artículo inicial hace un año, está obsesionado con la idea del sobrediagnóstico bipolar. Confirmado por CNN y Public Radio, este grupo de investigación continúa publicando en revistas psiquiátricas con evidencia que no es evidencia. Recientemente, otro artículo del mismo estudio busca mostrar que el trastorno bipolar está sobrediagnosticado cuando los pacientes con frecuencia tienen otras afecciones, como el trastorno límite de la personalidad o la simple depresión antigua de vainilla (trastorno depresivo mayor, TDM). Sin embargo, el documento original en el que se basa esta afirmación muestra exactamente lo contrario: demuestra que el trastorno bipolar está infradiagnosticado, no está sobrediagnosticado. ¿Cómo?
En el estudio original, alrededor del 30% de las personas con trastorno bipolar (según la entrevista estándar de oro de los investigadores) nunca habían sido diagnosticadas con anterioridad (infradiagnóstico); sin embargo, solo el 13% de las personas habían sido diagnosticadas con trastorno bipolar que realmente no la tenían (sobrediagnóstico, de nuevo según el estándar de oro de los investigadores). Ahora, las matemáticas de primer grado enseñan que 30 es mayor que 13, y el tercer grado enseña que es más del doble: por lo tanto, el trastorno bipolar es dos veces más infradiagnosticado que el sobrediagnosticado; por lo tanto, está predominantemente infradiagnosticado, no se diagnostica en exceso.
Hay otra forma de ver el material, que hace el mismo punto. En lugar del riesgo relativo, este enfoque trae la diferencia absoluta. Un efecto podría ser del 2% frente al 1%; otro podría ser del 80% frente al 40%; ambos son dos riesgos relativos, pero el efecto absoluto de uno es mucho mayor que el otro (80% es mucho mayor que 2%). Esta medida de la diferencia absoluta, llamada "Número necesario para dañar" (NND) para los malos resultados, implica el recíproco de la diferencia porcentual real. En este estudio, el NND para el sobrediagnóstico sería el recíproco de 13% = 7,7. El NND para infradiagnóstico sería el recíproco de 30% o 1 / 0.3 = 3.3. (Un NNT de menos de 5 se considera enorme, 5-10 moderado, 10-20 pequeño. Por lo general, este enfoque se aplica a los medicamentos, por lo que se puede decir que un medicamento con un NNT de 5 tiene un beneficio importante. Aquí lo aplicamos a la probabilidad de ser infradiagnosticado versus sobrediagnosticado). Usando los datos de este estudio, podemos ver que la probabilidad de daño por infradiagnóstico es enorme, y por sobrediagnóstico, aunque no ausente, es solo moderado. De nuevo, los datos en sí mismos muestran un subdiagnóstico predominante, no un sobrediagnóstico.
¿Cómo ignoraron los investigadores sus propios datos? ¿Cómo podrían llegar a la conclusión opuesta?
Déjame inclinarme hacia atrás.
Sus conclusiones siguen, aunque todavía falsamente, basadas en otra forma de ver esos datos. Empecé por hacer la pregunta: ¿Qué diagnóstico tenían los pacientes (confirmado por los investigadores como bipolar o confirmado no bipolar) y luego qué diagnósticos habían recibido previamente de forma errónea? Esta es la forma de demostrar que alguien fue diagnosticado erróneamente y con qué frecuencia (sobrediagnosticado predominantemente o por defecto).
El trabajo publicado de los investigadores no informa los análisis anteriores. En su lugar, hacen la pregunta: ¿A qué pacientes se les diagnosticó trastorno bipolar en la comunidad? Entonces, ¿cuántos de ellos fueron confirmados por los investigadores para tener trastorno bipolar? La respuesta a esa pregunta fue del 42%; por lo tanto, se afirmó que el 58% estaba sobrediagnosticado.
Entonces, interpretado de una manera, la evidencia muestra que el trastorno bipolar está infradiagnosticado; a la inversa, parece sobrediagnosticado. ¿Cómo es que los investigadores solo informaron una interpretación?
Un curso de Epidemiología 101 (que la mayoría de los psiquiatras nunca recibe) sería suficiente para conocer la diferencia entre confiabilidad y validez. Confiabilidad significa si dos médicos, utilizando los métodos que elijan, diagnostican lo mismo. Si aceptamos llamar a X con la etiqueta "Y", entonces somos confiables. Si la realidad es que X es X, no Y, entonces nuestro reclamo de que X es Y, aunque confiable, no es válido.
En este tipo de investigación, la pregunta es si los médicos están diagnosticando correctamente a sus pacientes. Sus diagnósticos están en duda; no están probados; ellos están siendo estudiados. Por lo tanto, comenzar con los diagnósticos de los médicos es preguntar la cuestión de la validez, no responderla. Respondemos con los diagnósticos de los investigadores en psiquiatría, basados en la entrevista de diagnóstico de investigación estándar que evalúa sistemáticamente los criterios del DSM-IV. El análisis de los diagnósticos de los médicos se basa en la fiabilidad; muestra que no estamos de acuerdo con lo que llamamos trastorno bipolar. Indica que el diagnóstico bipolar en la comunidad no es confiable.
No demuestra sobrediagnóstico. El sobrediagnóstico refleja algo diferente: significa que a muchas personas que no tienen la enfermedad X se les diagnostica, y predominantemente, lo que significa que no muchos tienen la enfermedad X y, sin embargo, no se les diagnostica. Para responder a esa pregunta, realmente necesitamos saber quién tiene la enfermedad y quién no. Necesitamos comenzar con los diagnósticos probados, las entrevistas sistemáticas de los investigadores. Ese es el análisis que hice; y demostró infradiagnóstico predominante.
De hecho, hay numerosas enfermedades que son poco fiables y, sin embargo, infradiagnosticadas. El asma se considera aún infradiagnosticado; muchos que lo tienen no son diagnosticados con él y se los confunde con otras afecciones; sin embargo, tampoco es confiable: los médicos con frecuencia no están de acuerdo sobre cuándo está presente y lo confunden con bronquitis u otras afecciones pulmonares. Lo mismo vale para la enfermedad celíaca y la colecistitis crónica y la demencia. La falta de fiabilidad no es lo mismo que el infradiagnóstico.
La gente no está de acuerdo con lo que llaman trastorno bipolar, pero predominantemente, y esta es mi crítica femininiana porque los propios datos de sus críticos lo muestran, es mucho más probable que se pierda el trastorno bipolar cuando está presente que cuando se diagnostica cuando está ausente.
El fantasma de Richard Feynman persigue este indecoroso debate. Pregunto nuevamente: ¿Cómo ignoraron los investigadores sus propios datos? ¿Cómo podrían llegar a la conclusión opuesta?
No se puede decir que ignoraran la evidencia. Publicaron los datos en su papel, en una tabla. Simplemente no hicieron los cálculos que hice anteriormente; no lo analizaron de una manera que pudiera refutar sus puntos de vista; no pusieron sus propias creencias a prueba de absoluta honestidad. Su trabajo tiene todos los detalles de la ciencia, pero no es ciencia; solo busca una forma de analizar los datos que parece apoyar la interpretación que los autores desean mostrar, mientras ignora otras formas (más válidas) que refutan las hipótesis de los autores. Sus análisis no son falsos, solo incompletos. Produjeron publicidad honesta; no ciencia completamente honesta. Ellos no son deshonestos; como argumentó Feynman, simplemente no son científicos: se engañaron a sí mismos tan completamente que ahora pueden proceder a engañar honestamente a los demás.
Así que las revistas científicas publican los artículos, los medios generales repiten las conclusiones y se corre la voz de que el trastorno bipolar está sobrediagnosticado … .especialmente, estoy seguro, en los mares del sur.
