El debate más vivo en psiquiatría hoy es dónde trazar la línea entre el trastorno mental y la salud mental.
Tantas atracciones sobre la decisión: quién recibe tratamiento y cómo; quien paga por eso; si un criminal es considerado loco o malo; si alguien recibe daños en casos de agravio; quién califica para pagos por discapacidad y elegibilidad para servicios escolares adicionales; si alguien puede adoptar un niño, y hay mucho más.
Pero aquí está el gran problema. Ninguna línea brillante marca el límite entre la enfermedad y la salud. En los extremos, es fácil diagnosticar la enfermedad mental con precisión y distinguirla de la normalidad. En el borde borroso, es imposible.
Esto es cierto ahora y seguirá siendo cierto en un futuro lejano, hasta que finalmente tengamos pruebas biológicas en psiquiatría. En unos años, habrá pruebas de laboratorio para la enfermedad de Alzheimer, pero la tubería para los otros trastornos es seca.
El problema de definir con precisión lo normal ha sido reconocido casi desde el comienzo de la psiquiatría como una profesión separada en el siglo diecinueve. Peter Kinderman, el psicólogo británico que se ha convertido en uno de los líderes en oposición al DSM-5, ha desenterrado dos citas maravillosas de hace 150 años que afirman el tema mucho más elocuente que cualquier cosa que se haya escrito desde entonces.
El primero proviene de un editorial del London Times del sábado 22 de julio de 1854.
"Nada puede definirse más levemente que la línea de demarcación entre la cordura y la locura. Los médicos y abogados se han enfadado con intentos de definiciones en un caso donde la definición es imposible. Nunca se le ha dado al mundo nada en la forma de una fórmula sobre este tema que no pueda ser hecha trizas en cinco minutos por cualquier lógico ordinario. Haz que la definición sea demasiado estrecha, no tiene sentido; hazlo demasiado ancho, toda la raza humana está involucrada en la red de arrastre. En rigor, todos estamos locos cada vez que damos paso a la pasión, al prejuicio, al vicio a la vanidad; pero si todas las personas apasionadas, prejuiciosas, viciosas y vanidosas en este mundo deben ser encerradas como lunáticas, ¿quién debe guardar las llaves del asilo?
La segunda cita igualmente reveladora es de la novela de 1888 "Billy Budd" de Herman Melville:
"¿Quién en el arco iris puede trazar la línea donde termina el tinte violeta y comienza el tinte naranja? Definitivamente vemos la diferencia de los colores, pero ¿dónde exactamente entra el uno por primera vez en el otro? Entonces con cordura y locura. En casos pronunciados, no hay dudas sobre ellos. Pero en algunos supuestos casos, en varios grados supuestamente menos pronunciados, para dibujar la línea exacta de demarcación, pocos emprenderán por una tarifa algunos expertos profesionales. No hay nada nuevo, pero algunos hombres se comprometerán a pagarlo ".
La escritura victoriana tiene una sutileza y gracia de expresión que raramente se encuentran en nuestros modos de expresión modernos más utilitarios. Pero el enigma de definir el límite entre normal y enfermedad es hoy tan problemático como lo era entonces.
Las decisiones sobre dónde trazar la línea no deben descansar necesariamente en ninguna definición abstracta que las distinga claramente, sino más bien en las consecuencias prácticas. ¿Incluir un nuevo trastorno en DSM, o cambiar el umbral para uno existente, resultará en más daño o más bien?
Este es un estándar de bronce, pero tendrá que hacerlo en ausencia de uno de oro. Claramente, actualmente tenemos un desequilibrio. Las definiciones flexibles e incluso su aplicación más flexible bajo la presión del marketing de Pharma, han expandido la psiquiatría más allá de su competencia y han convertido a la especie normal en una especie en peligro de extinción.
Es hora de que la corrección vuelva a un equilibrio razonable de Goldilocks. Para llegar allí, necesitamos un sistema de diagnóstico más estricto y el fin del marketing de Pharma.
Concluyamos con una gran cita final, esta vez de Isaac Newton: "Puedo calcular los movimientos de los cielos, pero no la locura de los hombres." Tampoco podemos hacer un trabajo muy preciso de esto, pero ciertamente podemos hacer mucho mejor de lo que somos ahora.
