Hace poco estuve cercando al hospital con los residentes médicos, cuando surgió el tema de la TVP, la trombosis venosa profunda. Los pacientes con problemas circulatorios en las extremidades inferiores a menudo informan dolor en la pantorrilla, pero si el dolor es trombótico es ambiguo. En mi época (y ahora sueno como el cascarrabias en el que me estoy convirtiendo rápidamente), solíamos buscar el "signo de Homan": agarrabas el pie del paciente y lo flexionabas hacia arriba. Si el movimiento generó dolor, se tomó como una indicación de coágulo o émbolo. Cuando mencioné el signo de Homan en relación con el paciente que acabábamos de ver, uno de los residentes citó un estudio clínico reciente, un "medicamento basado en la evidencia", que decía que Homan era predictivo en solo el 30% de los casos. El artículo recomendaba imágenes Doppler para hacer un diagnóstico, aunque no decían exactamente quién debería obtener imágenes debido a la naturaleza casi silenciosa de la TVP.
La referencia de los estudios de EBM es común en las salas en estos días. La nueva generación está entusiasmada con la mejor evidencia médica derivada de estos experimentos clínicos y rápida con estadísticas que prueban o refutan un modo de diagnóstico o tratamiento. Hay mucho que decir sobre EBM (y muchas personas lo dicen), pero por ahora, me atengo a mi anécdota. Lo que le dije sobre Homan: "Al menos es gratis".
Fue una broma pero no solo una broma. La decisión de buscar imágenes costosas de ultrasonido es un ejemplo de un cambio importante en nuestro enfoque con los pacientes: ¡ordene una prueba! hacer un procedimiento! Estos impulsos a veces, no siempre, arrojan respuestas definitivas, pero también producen increíbles costos en espiral. Mi enfoque anticuado tiene la ventaja de ser no invasivo, económico y, por último pero no menos importante, amigable.
El signo de Homan es solo una de las muchas técnicas tradicionales asociadas con el examen físico. La agenda consagrada: palpar (tocar), percusionar (tocar), auscultar (escuchar), inspeccionar (mirar) -era un enfoque práctico (con los oídos puestos, con los ojos puestos) para el diagnóstico, confiando en las aportaciones sensoriales y clínicas pericia. Ahora los doctores viajan ligeros, PDA en sus bolsillos, pero la bolsa médica del pasado, que contiene un martillo reflejo, un otoscopio y un estetoscopio, era un testimonio voluminoso de la fisicidad del examen físico. Y como dice el viejo refrán, "la parte más importante del estetoscopio está entre los oídos". Nuestras mentes estaban llenas de información fisiológica y ejemplos clínicos; buscamos el "por qué" de un soplo o un sarpullido, y buscamos signos clásicos cuando examinamos a los pacientes, aportando nuestra experiencia de ver a muchos otros con hallazgos relacionados. Pero pregúntele a cualquier aprendiz de la cosecha actual qué es mejor, una mente o una computadora, una anécdota o un algoritmo, y le dirán que es una obviedad.
Dejaré para otra ocasión la cuestión de si los estudios de EBM y el análisis estadístico de la evidencia son siempre tan confiables como pretenden ser. Por ahora, me gustaría señalar lo que estamos perdiendo a medida que avanzamos hacia tipos de evidencia más numéricos y formas más tecnológicas de diagnóstico y tratamiento. El examen físico se está volviendo casi obsoleto. Es probable que el PCP haga una rutina pro forma, escuchando el corazón, mirando a los ojos, los oídos y la garganta, pero sin ninguna intención seria de diagnóstico. La primera señal de algo incluso levemente inusual y, ¡zas !, te diriges al especialista por algo caro. Además de la rápida transferencia a pruebas y procedimientos, el síndrome de sobrediagnóstico sobre el que se ha escrito mucho últimamente (véase, por ejemplo, Overdiagnosed de H. Gilbert Welch), la naturaleza de la visita al consultorio ha empeorado. En lugar de una atención seria a la narración del paciente y al tocar respetuosamente el cuerpo del paciente, es probable que el médico mire a la computadora la mayor parte del tiempo, evaluando valores de laboratorio como colesterol, creatinina y recuento de glóbulos blancos, y controlando la presión arterial y glicemia. La persona viva frente a él apenas vale una mirada.
Un ejemplo: Leslie, a quien traté por piedras en el riñón, se mudó a una comunidad de jubilados en Florida, donde tiene un nuevo PCP muy diferente al anticuado. El nuevo es un tipo EBM todo el camino. Él no prescribirá insulina para ella si no toma sus estatinas para controlar su colesterol, ese tipo de persona. (Y ni siquiera estamos seguros de las estatinas). Pero lo que Leslie odia más es que nunca la toca. Ella le dijo que su viejo doctor solía sentir las pulsaciones en sus pies, para verificar problemas circulatorios relacionados con su diabetes; este nuevo dijo: "Ve a tu podiatra". Realmente solo le interesan los números. Cuerpos, no tanto.
En cierto modo, lo estamos obteniendo exactamente al revés. No hace mucho tiempo, un interno me dijo, después de escuchar el corazón de un paciente: "¡¿No es sorprendente que pueda oír a través de un estetoscopio lo que ve en un eco?". Parecía pensar que el ecocardiograma, elegante y caro, era la llave, en lugar del estetoscopio en el pecho del paciente. En mi época, respiramos en el disco del estetoscopio para calentarlo antes de ponerlo contra la piel del paciente. Tal vez sea un efecto de mi entrenamiento, pero pienso que el examen físico no es solo una oportunidad de diagnóstico, sino una oportunidad para establecer una relación. El otro día vi a un hombre que había venido para una evaluación de su función renal. Prefería no quitarse la camisa, así que escuché su corazón a través de su ropa. Llevaba uno de esos polos de Ralph Lauren y cuando terminé le pregunté si era un polo de caballo bordado en el frente. Él dijo: Sí, así fue, y yo dije: "Bueno, no me extraña que escuché un galope". (Un galope es una especie de sonido cardíaco anormal). Nos reímos de esto, lo tranquilizamos y lo ayudamos a hablar sobre los problemas difíciles relacionados con su riñón defectuoso.
No sabemos todo sobre medicina en absoluto, a pesar de nuestros ensayos clínicos controlados aleatorios y nuestra farmacopea moderna. Entre las cosas que no sabemos es el efecto de la relación, el optimismo, la compasión y el tacto en el curso de la enfermedad crónica. La antigua imposición de manos puede tener más importancia de lo que imaginamos en la forma en que los pacientes experimentan sus cuerpos y sus enfermedades.
Entonces, aquí está el letrero de Homan. Al menos es gratis.
