¿Por qué los pacientes con cáncer reciben mejor atención que mis pacientes en atención primaria?
Como residente principal del servicio de leucemia para pacientes internados de mi hospital el mes pasado, esta pregunta me inquietó y me intrigó a diario. A pesar de la gran complejidad de tratar la leucemia (administración de quimioterapia, biopsias de médula ósea, trasplante de células madre), los recursos necesarios (el trasplante rutinariamente cuesta $ 1 millón) y la gravedad de la enfermedad (pacientes con sistema inmune funcional escaso o nulo), no podía dejar de maravillarse de cuán coordinada, integrada y centrada en el paciente era la atención.
Desde el primer día vi que las cosas en la leucemia funcionaban de manera diferente. La mayoría de los equipos de sala de hospitalización constan de un asistente, un residente médico senior, uno o dos pasantes y estudiantes de medicina. Cada miembro del equipo está "en servicio" durante 2-4 semanas, luego de lo cual rotan a diferentes partes del hospital o al entorno ambulatorio o de investigación. Como resultado, un paciente admitido a medicina general hoy es atendido por un equipo completamente diferente al que atendió hace 3 meses cuando ella tuvo el mismo problema. En cuanto a la leucemia, nuestro equipo médico incluyó una enfermera de práctica avanzada (APN, por sus siglas en inglés) que no se desconectó y estuvo en servicio. Estar en el equipo de leucemia para pacientes hospitalizados era su principal responsabilidad los 365 días del año. Cuando me pregunté si un paciente admitido para quimioterapia necesitaba una tomografía computarizada de intervalo, ella me recordaría que el paciente acababa de recibir uno un mes antes. Cuando la paciente más tarde desarrolló un sarpullido del que consideré realizar una biopsia, me aseguró que el sarpullido no era diferente al que la paciente había desarrollado la última vez que recibió quimioterapia. Y cuando estaba tratando de determinar qué antibióticos profilácticos usar para dar de alta al paciente, contactó al oncólogo principal para obtener su opinión y, de ser necesario, concertó una autorización previa para los medicamentos que su compañía de seguros podría denegar la cobertura. Quizás lo más importante es que nuestra APN fue una presencia constante para los pacientes que combaten una enfermedad que causó estragos en sus cuerpos y sus vidas. A menudo, cuando el equipo médico terminaba de examinar a un paciente, el paciente pedía hablar en privado con nuestro APN, sin duda para recibir apoyo emocional y psicosocial adicional, algo que en muchos pacientes con enfermedades crónicas falta terriblemente, pero que sirve para reducir las interrupciones del tratamiento y mejorar adherencia e identificar condiciones comórbidas como la depresión que son comunes pero que a menudo pasan desapercibidas.
Luego estaba la conferencia semanal sobre leucemia a la que se me recordó asistir. Pensando que estaba entrando en otra conferencia de investigación, me sorprendí al saber que esta reunión era realmente una "junta del tumor" en la que se discutían pacientes nuevos y activos. Sentados alrededor de la amplia mesa de conferencias había asistentes y becarios de leucemia, enfermeras de práctica avanzada, trabajadores sociales, administradores de casos y el equipo de leucemia para pacientes hospitalizados. Comenzamos discutiendo los pacientes admitidos con mi equipo proporcionando las actualizaciones y el oncólogo ambulatorio brindando el contexto y la dirección general. Me fui con una mejor comprensión de mis pacientes, mientras que mi pasante anotó las tareas pendientes y tomó notas por sí misma. Luego discutimos sobre los pacientes nuevos: mientras que los especialistas en leucemia iban y venían formulando el plan de diagnóstico y la quimioterapia inicial, los administradores de caso y los trabajadores sociales descubrieron cómo coordinar mejor las docenas de pasos necesarios para establecer una línea central, realizar análisis de sangre de rutina en casa, y programe quimioterapia y visitas de seguimiento. Finalmente, todos fueron alentados a plantear inquietudes sobre cualquier paciente en la lista. En medicina general, a los médicos a menudo se les deja tratar problemas médicos y sociales complejos con poca participación de los demás. Aunque estoy en una gran práctica grupal de más de 100 médicos de atención primaria, no contamos con mecanismos claros y formales para pedir y recibir consejos sobre pacientes individuales. Además, a pesar de que muchos de los desafíos cotidianos de la atención primaria se centran no en los factores médicos sino en los determinantes socioeconómicos de la salud, no tengo acceso a servicios sociales dedicados ni a servicios de administración de casos.
En la conferencia, cada uno de nosotros recibimos una lista de todos los pacientes que el grupo manejaba activamente. Cada línea de la lista incluía el nombre del paciente, la fecha de nacimiento, el tipo de leucemia y el plan de tratamiento; nada sorprendente. Pero además, incluía el nombre de cualquier ensayo clínico o protocolo de investigación en el que estaba el paciente. Hojeando la lista, me sorprendió ver que prácticamente cada paciente estaba inscrito en un estudio de investigación de un tipo u otro. Aquellos que no estaban en un estudio de una nueva quimioterapia o fármaco experimental (Fase I o Fase II) se encontraban en cambio en un estudio para recopilar y rastrear las respuestas de los pacientes a un tratamiento de leucemia establecido. La medicina general no es menos innovadora que la leucemia; muchos de nuestros tratamientos no tienen datos confiables que respalden su uso y nuevos medicamentos salen cada año. Y, sin embargo, que yo sepa, no tengo un solo paciente en mi práctica en un protocolo de investigación. Peor aún, ni siquiera analizamos nuestros propios datos. Si me pregunta cuál es la HbA1c promedio para mis pacientes con diabetes, no podría decírselo. En comparación, los oncólogos de mi hospital pueden informar sus tasas de supervivencia institucional para tipos específicos de leucemia según la edad del diagnóstico, el sexo y la etnia.
Esta dedicación a la construcción de pruebas se correspondió con el compromiso de usar la evidencia disponible. A veces parecía como si hablaran otro idioma. Las oraciones a menudo estaban marcadas por frases como "según el protocolo CALBG 10580" y con frecuencia las recomendaciones iban acompañadas de citas específicas de la literatura oncológica. En atención primaria, la mayoría de nuestras recomendaciones se basan en la experiencia o el hábito; rara vez podemos referirnos a una guía de consenso. No es de extrañar entonces que los estudios demuestren que transcurren entre 7 y 10 años después de que se publique una nueva guía o estudio seminal para cambiar los patrones de práctica. No es que esos datos no existan, es solo que a menudo simplemente no lo estamos usando.
Tal vez la mejor evidencia en apoyo de la atención que proporcionamos a nuestros pacientes con leucemia vino de mi observación más sorprendente: casi al final de mi rotación de 4 semanas todavía tengo que admitir a un solo paciente de la sala de emergencias. En medicina general, por el contrario, más del 90% de las admisiones provienen de la sala de emergencias. Los ingresos a la sala de emergencias no son deseables por varias razones. Por un lado, todo en la sala de emergencias cuesta más. Aunque nunca he verificado esto por mí mismo, se rumorea que las ER cobran rutinariamente $ 200 por una dosis única de aspirina. Además, debido a que los médicos de ER están capacitados para abordar el peor de los casos y con frecuencia saben poco sobre los pacientes además de lo que está escrito en el registro médico, los pacientes a menudo obtienen pruebas y procedimientos innecesarios y costosos en la sala de emergencia. Finalmente, debido a que la leucemia es tan súper especializada, los pacientes con leucemia también corren el riesgo de recibir atención deficiente por parte de los médicos del ER que son generalistas por naturaleza. ¿Cómo se evitan las prolongaciones de ER inconvenientes, costosas y potencialmente subóptimas en la leucemia? En el momento del diagnóstico y con frecuencia después, los pacientes con leucemia reciben educación sobre los signos y síntomas de complicaciones graves, como infección. Cuando surge fiebre u otro problema agudo, tienen un plan de cuidado claro. Saben a quién llamar y con frecuencia pueden comunicarse directamente con su oncólogo primario. Los médicos que reciben la llamada clasifican a los pacientes por teléfono. Si el paciente necesita ser ingresado, se le indicará que ingrese directamente al hospital donde ya se habrá organizado una cama para pacientes internados y donde el residente de turno (por ejemplo, yo) ya se habrá enterado de las inquietudes del oncólogo y se le dará un plan inicial y un workup. Los pacientes que deben ser atendidos con urgencia pero necesariamente admitidos se programarán para la cita del mismo día o del día siguiente. Debido a que todos los médicos del grupo conocen a cada paciente (gracias a la conferencia semanal sobre leucemia), incluso si el proveedor del paciente no tiene un lugar disponible para la clínica, el otro proveedor puede ver al paciente.
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Entonces, ¿por qué mis pacientes de atención primaria no reciben una atención tan buena como la de mis pacientes con leucemia? No es que los médicos de atención primaria sean malos y los doctores de leucemia sean buenos. Claramente, no es tan simple. El reembolso en oncología es más alto que en la atención primaria, y en general la oncología tiene una mayor proporción de pacientes asegurados comercialmente que asegurados públicamente. Esto proporciona a los oncólogos recursos que los médicos de atención primaria solo pueden soñar: servicios de laboratorio para pacientes ambulatorios, salas de infusión IV, enfermeras de práctica avanzada y administradores de casos dedicados. La oncología también recibe una mayor financiación de los NIH, que respalda la investigación de tratamientos nuevos y existentes, y el financiamiento de instituciones filantrópicas y organizaciones benéficas (piense en "Vivir con fuerza" y concientización sobre el cáncer de mama). También es un campo de ámbito más restringido que requiere capacitación en confraternidad, en comparación con la atención primaria, que abarca tres especialidades diferentes (medicina interna, pediatría y medicina familiar) e incluye alumnos en general y subespecialidades. Pero algo de eso también es cultural. Cuando le pedí a uno de mis asistentes de leucemia que explicara por qué había tan pocas admisiones al ER, su respuesta fue que los especialistas en leucemia consideraban la atención hospitalaria y ambulatoria como parte del mismo continuo de atención y se responsabilizaban por los pacientes durante todo el ciclo de atención. Comparativamente, en medicina general, la atención ambulatoria y hospitalaria se tratan por separado, una realidad que ha sido formalizada por el creciente movimiento hospitalario, en el cual los pacientes ingresados en el hospital son atendidos por un grupo de médicos totalmente separado de sus proveedores ambulatorios.
Como médicos de atención primaria, a menudo sostenemos que necesitamos más recursos, una mejor compensación y un mayor reembolso. Estoy de acuerdo en todos los frentes, y de hecho, muchas de mis observaciones anteriores solo respaldan esta noción. Pero creo que incluso con los recursos a mano hay mucho que podemos mejorar. Debemos volvernos más científicos en nuestros métodos, más integrados en nuestro cuidado y más centrados en nuestro enfoque. No necesitamos esperar el cambio en Washington para comenzar. Podemos comenzar mirando más de cerca a nuestros pares y aprendiendo de sus éxitos, empezando (al menos en mi institución) con la leucemia. Esto proporcionará respuestas útiles a la importante pregunta de por qué la atención de los pacientes oncológicos parece ser mejor que la de los pacientes de medicina general. Cuando dejo el mundo de la oncología y regreso a la medicina general, no puedo evitar hacerme otra pregunta: ¿qué pasaría si mis pacientes de atención primaria se beneficiaran de los mismos sistemas de atención que mis pacientes de oncología? ¿Qué tan mejor estarían? No estoy seguro de la respuesta, pero dado lo que observé este mes pasado, me gustaría saberlo.
Copyright Shantanu Nundy, MD
Si disfrutaste de esta publicación, visita el sitio web del Dr. Nundy BeyondApples o lee su libro, Stay Healthy At Every Age.
