He estado escribiendo en este blog sobre cómo las drogas antidepresivas, entre las drogas más comúnmente usadas en el mundo, se recetan en general, y cómo las uso en particular. Ningún psiquiatra me ha comunicado una opinión diferente, ya sea comentando directamente en el blog o en persona, aunque sé que los psiquiatras tienen formas algo diferentes de emplear estos medicamentos. Por otro lado, varios laicos han estado en desacuerdo con mis opiniones. Se dividen equitativamente, más o menos, entre aquellos que piensan que estas drogas deben usarse en general, incluso en casos leves de depresión, y otras que sienten que estas drogas no deben usarse en absoluto, o solo como "un último recurso".
He estado escribiendo este blog por más de un año; y muchas veces los lectores no están de acuerdo con lo que he dicho, sobre cuestiones éticas, políticas, tratamientos médicos, el curso de ciertas enfermedades, etc. He aprendido a no discutir con ellos. Mantienen sus ideas con fuerza; y es evidente que hablamos el uno al otro. A veces los lectores se enojan conmigo. Una persona dijo memorablemente en respuesta a "The Cyclops Child", que esperaba que fuera directamente al infierno, pero solo después de que alguien me sofocara y me cortara todos los dedos. Pienso, sin embargo, que en el asunto del uso de drogas antidepresivas, la importancia de entenderlas adecuadamente exige que haga un intento adicional de explicarlas.
Las drogas antidepresivas comenzaron a usarse casi al mismo tiempo que se usaban los primeros tranquilizantes mayores, a mediados de la década de 1950. Antes de ese momento, la enfermedad mental era muy destructiva para el tejido social del país. Una de cada dos camas de hospital estaba ocupada por un paciente psiquiátrico. Y la atención hospitalaria en general fue horrible. (Ver mi publicación en el blog "La forma en que las cosas solían ser antes de las drogas psicoactivas".) No pocas veces las depresiones en la madurez llevaron a la institucionalización permanente.
Cuando hice la internación en 1959, los efectos de estas nuevas drogas se hicieron sentir. La terapia de choque eléctrico, que había sido el único tratamiento exitoso para una depresión grave, se usó algo menos. En aquellos días, antes del uso de drogas paralizantes, la ECT causaba convulsiones manifiestas que podían causar fracturas. Las drogas parecían funcionar menos confiablemente, pero lo suficientemente bien.
Comencé mi residencia psiquiátrica el año siguiente en el Colegio de Medicina Albert Einstein, que se consideró en ese momento tener uno de los mejores departamentos de psiquiatría. Los profesores principales eran todos psicoanalistas y todavía estaban fuertemente influenciados por esa tradición. Se intentó una terapia analíticamente orientada para todas las afecciones neuróticas, pero también para la depresión e incluso para la esquizofrenia. Estos médicos se habrían sentido avergonzados por el uso de drogas, y admitieron que sabían poco. Hubo algunos entre ellos que sintieron que las drogas antidepresivas, a pesar de que podrían verse como efectivas, se interpusieron en el camino de una verdadera comprensión del paciente. Entonces, tuvimos que aprender sobre las drogas de los residentes de mayor edad.
Cuatro o cinco años después, una amiga, Sandy Glassman, que estaba investigando sobre estas drogas, me comentó que era difícil establecer su eficacia en estudios controlados, aunque creía, al igual que la mayoría de los psiquiatras, que estas drogas funcionaban. . En consecuencia, con esta justificación, había una vieja guardia que continuaba tratando pacientes en instituciones muy prestigiosas sin medicación. Esta práctica llegó a su fin abruptamente aún unos años más tarde, cuando una institución muy respetada fue demandada con éxito por no usar drogas.
Estos medicamentos se han usado ahora por décadas. Todos los médicos, en todo el mundo, creen en ellos. No son un tratamiento de "último recurso". Hay que pagar un precio por posponer un tratamiento efectivo, en el caso de la depresión, el suicidio, entre otras cosas. Me recuerda esta vacilación de usar drogas de una práctica similar por médicos alemanes cuando serví allí en el ejército en 1962. Tuvieron que pagar de su bolsillo las drogas de los pacientes; así que cuando sus pacientes contrajeron una infección por estreptococos, esperaron para ver si mejorarían sin la penicilina. Y generalmente lo hicieron. ¡Excepto que un cierto número sufrió de forma previsible por fiebre reumática y enfermedad renal como resultado de no tratar esta afección con prontitud! Si un tratamiento efectivo está disponible para cualquier condición, se debe utilizar, salvo la posibilidad de efectos secundarios graves, que son, afortunadamente pocos, en el caso de los antidepresivos.
Hay personas que le temen a las drogas, del mismo modo que hay quienes temen la vacunación. Conocen personalmente a personas que han tenido terribles reacciones ante estos agentes. Esto se llama "evidencia anecdótica" y es notoriamente poco confiable, aunque a menudo convincente. Algunas de estas personas atemorizadas creen en algún tipo de conspiración entre doctores y compañías farmacéuticas para ganar dinero a expensas de los pacientes. Pero ellos también pueden deprimirse y verse forzados a un tratamiento.
Otros han escuchado acerca de la efectividad de estas drogas a partir de la experiencia de amigos y llegan a un tratamiento con la expectativa de recetarlos. Comúnmente, un psicólogo los ha recomendado para este tratamiento, a veces teniendo una opinión no médica sobre qué medicamentos se deben usar. Sin embargo, a veces el paciente no tiene el tipo de depresión donde está indicado el tratamiento con medicamentos. Más raramente, un psicólogo se abstiene de referir a un psiquiatra porque siente que la psicoterapia intensiva puede lograr el mismo resultado. Esto no es verdad. Las consecuencias a veces son horribles. La psicoterapia y las drogas hacen cosas diferentes. No pueden sustituir el uno al otro.
La mayoría de los pacientes que acuden al tratamiento tienden a aceptar el consejo del médico, pero por las razones mencionadas anteriormente, algunos se han decidido con anticipación si tomarán o no medicamentos. Permítanme considerar estas varias posibilidades de desacuerdo:
Un paciente viene a mi oficina sufriendo de lo que yo considero una depresión mayor. Él / ella tiene los "síntomas vegetativos" que he descrito en otras publicaciones, y que son una indicación para los medicamentos antidepresivos. El paciente dice que quiere mejorar sin medicamentos. Yo explico mi pensamiento Aun así, el paciente sigue sintiendo de la misma manera. Me inclino, entonces, a esperar unas semanas para que esa persona vea que no hay mejoría posible, a menos que piense que el paciente es suicida. En las raras ocasiones en que no he podido persuadir al paciente para que realice el tratamiento adecuado, lo enviaré al hospital (cuando la amenaza de suicidio es abierta e inmediata) o, si es más sutil, me rehusaré a hacerlo. Continua tratando al paciente. Uno de esos pacientes regresó al psicólogo remitente y se suicidó dos semanas después.
Es bastante inusual para mí no poder convencer a un paciente de que las drogas son necesarias, en los casos en que son, de hecho, necesarias.
A menudo veo a un paciente que ha estado tomando antidepresivos durante años sin una prueba de que los haya dejado. A veces no puedo entender por qué comenzaron las drogas en primer lugar. No todas las personas deprimidas tienen el tipo de afección (una enfermedad) que responderá a las drogas. A menudo se recetan, de todos modos, porque es muy fácil de hacer. Si ese paciente desea continuar con estos medicamentos, aunque creo que son innecesarios, me inclino a estar de acuerdo con él, al menos por un tiempo. De manera similar, si alguien está decidido a comenzar a tomar antidepresivos, aunque no creo que estén indicados, me inclino a aceptarlo. Explico acerca de los dos efectos secundarios importantes causados por los antidepresivos serotoninérgicos: algunos individuos aumentan de peso y algunos sufren dificultades para alcanzar el orgasmo. De lo contrario, los medicamentos generalmente son seguros. Si entonces, insisten, les daré una prueba del fármaco, los efectos del placebo son comunes, y esperaré hasta que esa persona pueda ser persuadida en lugar de emprender una psicoterapia.
En raras ocasiones, (pero sucedió esta semana) si la paciente es una mujer embarazada, no la maltrataré al darle medicamentos innecesarios que ella puede haber estado esperando recibir tratamiento. Existe un riesgo pequeño pero real para el niño. Esta mujer muy joven está muy molesta (no clínicamente deprimida). Ella está molesta primero por el hecho del embarazo y luego por estar dividida entre ella y su obstetra, a quien ha conocido durante toda la vida y que ahora insiste en que necesita antidepresivos, a pesar de saber que yo pienso lo contrario. Él le dijo que si no toma estos medicamentos, es más probable que tenga una depresión posparto. Combina esta falsedad al querer darle una dosis subclínica de una droga en particular que no sería suficiente para ayudarla incluso si estuviera deprimida. En este caso singular, le he dicho al paciente que si ella decide tomar estos medicamentos, tendrá que buscar otro psiquiatra.
En resumen, si veo a un paciente que tiene mucho miedo a las drogas, o tiene mucho miedo de no tomar drogas, trato de no parecerles una persona autocrática y antipática. Si estoy en lo cierto, la verdad se hará evidente para el paciente en un corto período de tiempo. (c) Fredric Neuman 2013 Sigue el blog del Dr. Neuman en fredricneumanmd.com/blog
