Relájate: no eres bipolar

No conozco Radio Nacional Pública (NPR) para seguir de cerca las reuniones anuales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Tal vez me lo perdí, pero no me he dado cuenta de que Carl Kasell deambulaba por las 15 convenciones a las que asistí. De ahí mi sorpresa al escuchar un informe el 6 de mayo de 2008 titulado "Estudio: médicos sobrediagnosticados del trastorno bipolar". El entrevistador describió un estudio presentado en la reciente reunión anual de la APA por investigadores psiquiátricos de la Universidad Brown en el que aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados con trastorno bipolar los psiquiatras de la comunidad, luego de un cuidadoso reexamen por parte de psiquiatras investigadores, no cumplieron con las definiciones del DSM-IV de trastorno bipolar. Por lo tanto, el trastorno bipolar está sobrediagnosticado.

Esto parece sencillo y digno de reportaje; después de todo, uno puede culpar a la industria farmacéutica por exagerar este diagnóstico, como tantos otros, para vender sus venenos dañinos, generando ganancias para Wall Street, independientemente del aumento de peso, la diabetes y otros efectos secundarios que padecen en la calle principal. . Así fue el informe, aunque con un tiempo igual dado más tarde en la pieza a los investigadores sobre el trastorno bipolar que advirtió que la enfermedad es difícil de diagnosticar, y que muchos pacientes también son infradiagnosticados por tener otras afecciones.
Tuve la oportunidad de ver el estudio descrito en la pieza meses antes de la APA, en otra conferencia de investigación, y di a los investigadores los comentarios que estoy a punto de escribir aquí. Podría ser que estoy equivocado; o podría ser que la crítica es difícil de escuchar. De cualquier manera, me arriesgaré a repetir mi punto de vista, ya que creo que aquí hay un gran error científico.

¿Qué pasa con el estudio de Brown? Parece un sobrediagnóstico directo. Bueno, puede representar un diagnóstico erróneo , pero se debe mostrar de otra manera si se trata de un diagnóstico superior . El sobrediagnóstico significa que está hecho más que otros: ¿dónde está el grupo de control que está infradiagnosticado, y erróneamente etiquetado como bipolar, por contraste? No hubo ninguno.

Quizás lo más importante -y esta es la crítica que hice directamente a los investigadores, sin aparente utilidad- el estudio confundió confiabilidad y validez, dos términos que necesitan definición. Confiabilidad significa (en este caso) que dos médicos llaman a una enfermedad (por ejemplo, trastorno bipolar) la misma cosa; lo que ellos llaman puede ser correcto o incorrecto (sus definiciones pueden o no ser correctas) pero al menos están de acuerdo en cómo llamarlo (sus definiciones). La validez se trata de si sus definiciones son correctas o no.

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Este estudio evaluó la confiabilidad, hasta qué punto los médicos están de acuerdo, no la validez, con qué frecuencia los médicos están equivocados.

Dicho de otra manera: este estudio muestra que cuando las personas se llaman bipolares, no lo tienen la mitad del tiempo. (Lo mismo aplica para todas las condiciones psiquiátricas, ver más abajo). Pero muchos otros estudios muestran que cuando las personas realmente tienen trastorno bipolar, no se les diagnostica la mitad de las veces.

Este es el problema, entonces: Existe un desacuerdo sobre el diagnóstico del trastorno bipolar, pero aún permanece bajo el diagnóstico, no sobre diagnosticado.

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Ahora la explicación:

Los estudios de confiabilidad comienzan con un grupo de diagnósticos, que pueden ser correctos o no, como en el caso del estudio de Brown. Este grupo de pacientes fue visto como bipolar por los médicos. Luego, los investigadores (o un segundo grupo de médicos) reevalúan a los mismos pacientes con lo que es nuestro estándar de oro actual (una entrevista de diagnóstico de investigación con los criterios del DSM-IV). Estuvieron en desacuerdo aproximadamente el 50% del tiempo. Eso se ve mal Pero la afirmación de que representa el sobrediagnóstico del trastorno bipolar encalla en el hecho de que tales datos también existen con resultados similares cuando el diagnóstico inicial de los médicos es depresión unipolar, esquizofrenia, alcoholismo o trastorno obsesivo compulsivo o (para el caso) insuficiencia cardíaca congestiva. En la práctica clínica del mundo real de la psiquiatría (y gran parte de la medicina), los médicos con frecuencia no están de acuerdo. La confiabilidad de los diagnósticos clínicos para cualquier diagnóstico psiquiátrico raramente supera el 50%. En un gran estudio de base comunitaria (el estudio Epidemiologic Catchment Area, ECA), la confiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos varió del 5-35%. Por lo tanto, todos los diagnósticos están sobrediagnosticados.

Pero esa conclusión también está equivocada. Para reclamar el diagnóstico incorrecto (ya sea por encima o por debajo), debemos reclamar la validez . Debemos saber si el diagnóstico es válido o no, antes de que sepamos si se está diagnosticando demasiado o no. Necesitamos comenzar con diagnósticos válidos de trastorno bipolar, y luego evaluar los diagnósticos clínicos anteriores para ver si eran correctos, y no al revés, como se hizo en el estudio de Brown (y de hecho en la mayoría de los estudios que afirman sobrediagnóstico).

Aquí hay una prueba de infradiagnóstico: una muestra bipolar diagnosticada válidamente habría sido diagnosticada, en parte, por tener otras afecciones por parte de los médicos en el pasado. Aquí hay una prueba de sobrediagnóstico: una muestra bipolar diagnosticada válidamente habría sido diagnosticada, casi siempre, como trastorno bipolar por médicos en el pasado, y otras afecciones válidamente diagnosticadas (como esquizofrenia o depresión unipolar) habrían sido diagnosticadas, en parte, como bipolares trastorno por los médicos del pasado.

Esa es la manera de hacerlo: sin embargo, no se ha realizado ningún estudio que demuestre un exceso de diagnóstico del trastorno bipolar. Por el contrario, algunos de estos estudios se han realizado y se muestran bajo el diagnóstico de trastorno bipolar y el exceso de diagnóstico de esquizofrenia, depresión unipolar o TDAH. En esos estudios, solo alrededor del 40% de las personas con trastorno bipolar reciben ese diagnóstico a pesar de los repetidos episodios maníacos. Son diagnosticados erróneamente con las otras afecciones, reciben los medicamentos incorrectos (antidepresivos, estimulantes o antipsicóticos en lugar de los estabilizadores del estado de ánimo) y llevan una vida miserable durante, por término medio, una década, atendiendo a más de 3 psiquiatras, antes de que se les diagnostique correctamente.

Los médicos pueden llamar condiciones bipolares que no son bipolares, tal como lo llaman las condiciones de insuficiencia cardíaca congestiva que no son insuficiencia cardíaca congestiva (falta de fiabilidad), pero también consistentemente y demostrablemente no diagnostican el trastorno bipolar cuando existe, mientras diagnostican otras afecciones (como depresión o TDAH) no solo en aquellos que los tienen, sino en aquellos que tienen trastorno bipolar (infradiagnóstico).

Mi experiencia respalda la literatura científica que acabo de describir: en la última década he visto alrededor de mil pacientes de este tipo, y sus vidas han cambiado cuando dejan de tomar las drogas equivocadas y se ponen en las adecuadas.

Esta aversión al trastorno bipolar es una cuestión de interés cultural. Es un hecho histórico, digno de nota, que el desorden bipolar generalmente no se ha diagnosticado comúnmente. Fue descrito por primera vez hace 150 años por la psiquiatría francesa y luego por la alemana (especialmente Emil Kraepelin, en la foto), tal como es ahora. (NB: No hubo compañías farmacéuticas funcionales en esa época).

Pero durante gran parte del siglo 20, el trastorno mental diagnosticado con más frecuencia, por mucho, fue la esquizofrenia. En la década de 1950, por ejemplo, cuando se desarrollaron los primeros antidepresivos, la industria farmacéutica estaba relativamente desinteresada, porque se creía que la esquizofrenia era mucho más prevalente. A medio siglo de interés en la depresión ha seguido, y continúa: la depresión recibió una atención creciente, y se desarrollaron y comercializaron muchos medicamentos para ello.

El trastorno bipolar siguió siendo un huérfano, con un único medicamento genérico, el litio, que apenas se comercializa y se utiliza con poca frecuencia. Hasta la última década, otros estabilizadores del estado de ánimo no fueron probados o comercializados, y ahora que se les está dando algo de atención, académicos y clínicos escépticos plantean inquietudes. Sin embargo, sigue siendo cierto que, a pesar de ser tan común como la esquizofrenia (probablemente más) y quizás un tercio tan común como la depresión, los fondos de investigación y los estudios científicos sobre el trastorno bipolar representan una quinta parte o menos de lo que es gastado en, o publicado en, ya sea esquizofrenia o depresión unipolar. Quizás cuatro medicamentos ahora califiquen como estabilizadores del estado de ánimo, en comparación con más de tres veces más antipsicóticos o antidepresivos, respectivamente. Hay alrededor de veinte centros de investigación sobre el trastorno bipolar en las universidades estadounidenses, frente a cientos de esquizofrenia o depresión por separado. La industria farmacéutica comienza a investigar sobre muchas drogas en modelos animales de depresión o psicosis, pero casi nunca manía; por lo tanto, las drogas rara vez se desarrollan específicamente para el trastorno bipolar.

Demasiada atención parecería ser el último problema con el trastorno bipolar.

Por el contrario, parece haber una resistencia cultural a todo el concepto, mientras que la depresión o incluso la esquizofrenia parecen haber sido más aceptables para los investigadores, los médicos y el público. Además, tal vez el reclamo de sobrediagnóstico en sí es atractivo: las personas generalmente quieren que se les diga que están menos enfermos, en lugar de más. Y los ataques a la industria farmacéutica, aunque a menudo son válidos, siguen fácilmente lo que parece haberse convertido en un deporte sudorífico.

En resumen: falta de fiabilidad, sí (como la mayoría de las enfermedades psiquiátricas); sobrediagnóstico, no (a diferencia de muchas otras enfermedades psiquiátricas), un siglo y medio después, y sigue contando.