Revisando Szasz: mito, metáfora y concepto erróneo

El famoso y controvertido psiquiatra rechazó la enfermedad mental.

Ninguna figura en la historia de la psiquiatría estadounidense ha demostrado ser más polémica, y tal vez más incomprendida, que el difunto Thomas Szasz. Mejor conocido por su clásico de 1961 The Myth of Mental Illness: Fundamentos de una teoría de la conducta personal, Szasz fue un prolífico escritor de 35 libros e innumerables artículos, publicando hasta su muerte a la edad de 92 años en 2012. Sirvió a su totalidad Carrera como profesor de psiquiatría en la Universidad Estatal de Nueva York Upstate Medical Center en Syracuse, fue honrado como distinguido compañero de por vida de la Asociación Americana de Psiquiatría, y en un momento fue el psiquiatra más conocido en Estados Unidos.

Thomas S. Szasz, MD, en su 90º seminario de cumpleaños en Londres.

Fuente: Jennyphotos, usada con permiso

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Este ensayo es un intento por dilucidar algunas de las principales afirmaciones de Szasz con respecto a la enfermedad mental, identificar algunos de los conceptos erróneos comunes sobre Szasz y sus ideas, y ofrecer algunas reflexiones personales sobre la ideología y la psicoterapia de Szaszian. He escrito y enseñado sobre Szasz durante varios años y mantengo una práctica privada de psicoanálisis contractual a tiempo completo, en parte gracias a las contribuciones de Szasz. Tuve correspondencia personal con el Dr. Szasz durante mi formación de posgrado y me mantuve en contacto con él al principio de mi carrera.

Las ideas de Szasz sobre psiquiatría y enfermedad mental se pueden resumir aproximadamente de la siguiente manera. Primero, la enfermedad mental es una metáfora de los problemas humanos en la vida expresados ​​como “síntomas” a través de un protolenguaje somático. No hay pruebas biológicas para la enfermedad mental; por lo tanto, la enfermedad mental no es una enfermedad en el sentido literal. En segundo lugar, se sigue que si la enfermedad mental no es una enfermedad literal, entonces las personas no deberían ser privadas de la libertad y la responsabilidad en nombre de la enfermedad mental. Szasz se opuso a todas las formas de tratamiento involuntario y la defensa de la locura. Sociológicamente, vio la psiquiatría como un mecanismo de control social sancionado por el estado y una amenaza omnipotente para la libertad civil. Llamó a esta asociación entre el gobierno y la psiquiatría “El Estado Terapéutico”.

Es importante notar que los puntos de vista de Szasz sobre la psiquiatría fueron influenciados por su ideología política libertaria, formada como un niño que creció en la era nazi de Budapest. Durante su residencia en psiquiatría y más tarde durante su entrenamiento psicoanalítico, Szasz evitó todo contacto con pacientes psiquiátricos involuntarios. Nunca ingresó a un paciente involuntariamente en el hospital y nunca le recetó un medicamento psiquiátrico. Moralmente opuesto a la coacción en psiquiatría, Szasz mantuvo una práctica privada de psicoanálisis donde practicó lo que denominó “psicoterapia autónoma”, descrita en su libro de 1965 The Ethics of Psychoanalysis .

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Szasz escribió sus primeros escritos en un momento en que más de medio millón de estadounidenses estaban encerrados en hospitales psiquiátricos estatales, muchos de ellos de por vida. Los abusos del compromiso psiquiátrico eran comunes. Las libertades civiles básicas de pacientes mentales fueron denegadas. Estas realidades llevaron a Szasz, junto con George Alexander y el sociólogo Erving Goffman, a formar en 1970 una organización llamada Asociación Americana para la Abolición de la Hospitalización Mental Involuntaria.

Los historiadores de la psiquiatría señalan que el trabajo inicial de Szasz, en parte, condujo a la desinstitucionalización masiva de pacientes psiquiátricos en las décadas de 1960 y 1970 ya un reconocimiento legal más amplio de sus derechos y libertades civiles.

También se debe notar que Thomas Szasz fue el primer psiquiatra estadounidense en hablar en contra de la clasificación de la homosexualidad como un trastorno mental, y aunque es Robert Spitzer a quien se atribuye frecuentemente la eliminación de la homosexualidad de DSM, fue Szasz quien inicialmente desafió la medicalización de la psiquiatría de la sexualidad humana casi 20 años antes.

Si bien se ha escrito mucho sobre Szasz tanto en círculos académicos como en antipsiquiatría, abundan los conceptos erróneos, particularmente en lo que se refiere a la opinión de Szasz sobre la naturaleza de la enfermedad mental. Se espera que una investigación de estas ideas ceda terreno común y arroje luz sobre las contribuciones que Szasz ofreció en el campo en un lapso de más de 50 años. Luego ofreceré algunos desafíos y reflexiones personales como un psicoanalista practicante.

Con frecuencia se alega que Szasz ha negado la realidad de los síntomas mentales, pero una lectura cuidadosa de sus obras revela que se trata de una descripción errónea. Si bien Szasz no vio los síntomas psiquiátricos como algo que le sucedía a una persona, como en las enfermedades físicas, reconoció que pueden causar un gran sufrimiento, incluso si están siendo motivados por las propias motivaciones de la persona. Sus ideas en este sentido eran en realidad bastante similares a las de Freud, quien afirmó que los síntomas psiquiátricos son el resultado de un conflicto psicológico subyacente y que a menudo se manifiestan simbólicamente como medios de comunicación. Lo que Freud denominó “inconsciente”, Szasz lo denominó “no reconocido”. De hecho, Szasz (1965) sostuvo que su “psicoterapia autónoma” era una expansión y refinamiento de la visión original de Freud para el psicoanálisis.

La creencia de Szasz en un libre albedrío total, incluso en pacientes considerados mentalmente enfermos, lo llevó a conceptualizar la enfermedad mental como el resultado de motivaciones internas no reconocidas. Esta creencia se expresa de manera más elocuente en su declaración: “La gente suele decir que esta o aquella persona aún no se ha encontrado a sí misma. Pero el yo no es algo que uno encuentre; es algo que uno crea “(Szasz, 1973, p.49).

Los pacientes psiquiátricos, incapaces de expresarse por medios convencionales, recurren a un “protolenguaje somático” que los psiquiatras interpretan como “síntomas de enfermedad mental”. La metáfora de la enfermedad mental está literalizada, y se dice que el paciente padece una enfermedad del sistema nervioso, a pesar del hecho de que nunca se ha demostrado consistentemente ninguna anormalidad histopatológica o fisiopatológica en pacientes que se dice que padecen una enfermedad mental.

Para tratar a una persona que padece una enfermedad mental, la autodeterminación del paciente debe ser apoyada y ampliada. Dado que la característica definitoria de todos los trastornos mentales es la pérdida de la sensación de control, el tratamiento debe centrarse en restablecer la autonomía del paciente. Para Szasz, esto no se puede lograr aceptando el control de la vida del paciente o su comportamiento, incluso en los casos en que el paciente represente una amenaza de peligro para sí mismo o para los demás. De hecho, esta es la premisa básica de la versión de la psicoterapia de Szasz: el paciente sigue siendo responsable de sí mismo en todo momento.

La aplicación de Szasz de los principios teóricos de los juegos al tratamiento de las enfermedades mentales se asemeja al enfoque avanzado por el psiquiatra Eric Berne, autor, el más famoso de los best-sellers de 1964, Games People Play. De hecho, Berna cita favorablemente a Szasz en ese libro clásico. He escrito en otra parte sobre la superposición entre el análisis transaccional de Berna y el psicoanálisis contractual de Szasz (ver Ruffalo, 2017).

Si bien Szasz afirmó que los trastornos mentales son solo enfermedades metafóricas, nunca cerró la puerta por completo a la posibilidad de que algún día se conozca el origen biológico de un trastorno mental. Sin embargo, insistió en que una vez que se conoce el origen físico de un trastorno mental, deja de ser un trastorno mental y en su lugar se clasifica como una enfermedad neurológica. Para Szasz, privar a alguien de la libertad por una supuesta enfermedad equivale a la prisión.

Esto nos lleva a la posibilidad teórica de que lo que se llama esquizofrenia, por ejemplo, es causado por una enfermedad fisiológica del cerebro aún por descubrir. Szasz (1976) llamó a la esquizofrenia el “símbolo sagrado” de la psiquiatría porque la consideraba como una justificación post hoc, moral y filosófica, tanto para el uso del tratamiento involuntario como para la clasificación de la psiquiatría como una rama de la medicina. Si la esquizofrenia, hipotéticamente, es una enfermedad del cerebro, ¿justificaría esto un tratamiento involuntario? Además, ¿una entidad solo se convierte en enfermedad cuando se conoce su fisiopatología?

Szasz mantuvo a lo largo de su carrera que incluso si se demostraba que la esquizofrenia era una enfermedad cerebral, esto no negaría su argumento sobre la naturaleza metafórica de la enfermedad mental, y tampoco justificaría el tratamiento involuntario, ya que los pacientes con enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson legalmente no pueden ser tratados en contra de su voluntad.

Pero el psiquiatra Ronald Pies, un estudiante de Szasz en la década de 1980 y ahora profesor en los departamentos de psiquiatría en SUNY Upstate y Tufts, argumenta que los argumentos de Szasz con respecto a la enfermedad mental se basan en varios errores conceptuales. Pies (1979) afirma que Szasz erróneamente equipara la metaforicidad con la falsedad. Simplemente porque algo se describe usando una metáfora, lógicamente no se sigue que es una representación inexacta del estado de las cosas en el mundo. Si la enfermedad mental es de hecho una metáfora, y Pies no cree que lo sea, la persona que se dice que padece una enfermedad mental puede seguir enferma en el sentido literal .

Pies (1979) también señala que la afirmación de Szasz de que las enfermedades mentales y cerebrales son categorías mutuamente excluyentes va en contra de la realidad médica. Muchas enfermedades neurológicas se manifiestan con síntomas mentales, y algunos trastornos mentales, como la enfermedad de Alzheimer, tienen neuropatología conocida, pero siguen clasificados como enfermedades psiquiátricas. El descubrimiento de que todos los trastornos mentales son en realidad enfermedades cerebrales no eliminaría la categoría “psicopatología”, ni descartaría el uso de la psicoterapia o la idoneidad del término “enfermedad mental”.

Además, Pies ha argumentado que la posición de Szasz sobre el significado de “enfermedad” fue el resultado de una mala interpretación y malentendido del trabajo del patólogo alemán Rudolf Virchow, a quien Szasz citó con frecuencia. Si bien Virchow sin duda vio las lesiones y la patología celular como la base de enfermedades específicas, no está claro que haya visto una patología como la de equiparar la enfermedad en un sentido más amplio y conceptual. Para estar seguros, Virchow vio la enfermedad como personas afligidas y no simplemente cuerpos (Pies, 1979).

La brillantez de Szasz consiste en señalar las muchas pretensiones de la psiquiatría, el riesgo del diagnóstico psiquiátrico como arma interpersonal y política, y en su aplicación de los principios teóricos del juego a la psicoterapia. Nadie en la historia de la psiquiatría abogó más incansablemente por las libertades civiles de los enfermos mentales y nadie desafió la sabiduría psiquiátrica convencional (a menudo equivocada) más hábilmente que Thomas Szasz.

Cuando la psiquiatría se practica de manera consensual, como casi siempre debería ser, puede hacer mucho bien. A diferencia de otros asociados con el llamado movimiento antipsiquiátrico (que Szasz perpetuamente repudió), Szasz nunca intentó prohibir la psiquiatría o el tratamiento psiquiátrico. En cambio, creía que las personas deberían seguir siendo libres de buscar la ayuda que desearan.

Pero el enfoque inquebrantable de Szasz en la autonomía y autodeterminación de los pacientes psiquiátricos puede haber llevado, paradójicamente, a la privación de su libertad. En lugar de medio millón de hospitales psiquiátricos estatales, ahora tenemos 350,000 enfermos mentales en prisión y 250,000 personas sin hogar, la mayoría de ellos incapaces de obtener ayuda decente aunque lo quieran. Y la creciente investigación sobre la fisiopatología del trastorno mental grave pinta una imagen más compleja de lo que Szasz admite.

Hace sesenta años, Thomas Szasz hizo de la profesión -y del mundo- un gran servicio al señalar los graves abusos de poder perpetrados en nombre del tratamiento psiquiátrico. Su influencia en el tratamiento humano de los enfermos mentales cambió para siempre el panorama de la psiquiatría estadounidense. Pero sus afirmaciones sobre la naturaleza de la enfermedad mental parecen basarse en suposiciones lógicas y epistemológicas erróneas. Ciertamente parecen ir en contra de la realidad clínica.

Referencias

Pies, RW (1979). Sobre los mitos y las contrademas: más sobre las falacias de Szaszian. Archives of General Psychiatry, 36 (2), 139-144.

Ruffalo, ML (2017). El significado de la enfermedad mental. Revista Internacional de Psicología Existencial y Psicoterapia, 7 (1). Publicado en línea el 25 de abril de 2018. Obtenido de http://journal.existentialpsychology.org/index.php/ExPsy/article/view/217

Szasz, TS (1961). El mito de la enfermedad mental: fundamentos de una teoría de la conducta personal. Nueva York, Nueva York: Harper and Row.

Szasz, TS (1965). La ética del psicoanálisis: la teoría y el método de la psicoterapia autónoma. Nueva York, NY: Libros Básicos.

Szasz, TS (1973). El segundo pecado Nueva York, NY: Anchor Press.

Szasz, TS (1976). Esquizofrenia: el símbolo sagrado de la psiquiatría. Syracuse, Nueva York: Syracuse University Press.