Antipsicóticos nuevos y viejos

¿Las compañías farmacéuticas tienen demasiada influencia sobre los médicos? Una serie de estudios sobre medicamentos antipsicóticos sugiere que, aunque como en muchos debates, el diablo está en los detalles.

La última investigación, que aparece en forma de avance de publicación en el American Journal of Psychiatry , se refiere al tratamiento de niños y adolescentes con esquizofrenia de aparición temprana.

Linmarie Sikich, de la Universidad de Carolina del Norte, y colegas de todo el país trabajaron con 116 niños y niñas, de entre 8 y 19 años, que tenían una enfermedad mental importante pero que no tenían un suicidio agudo. Los pacientes recibieron ya sea una medicación antipsicótica de segunda generación, Zyprexa o Risperdal, o un medicamento que ha estado disponible desde 1975, Moban.

La medicación más antigua y mucho más barata funcionaba tan bien como las nuevas; en todo caso, fue más efectivo. Y Moban no causó aumento de peso o síntomas pre-diabéticos. Los niños con Zyprexa ganaron más de 13 libras, en promedio, una cantidad sorprendente, en ocho semanas; en ese corto tiempo, los niños que tomaron Zyprexa también mostraron aumentos preocupantes en los niveles de insulina, colesterol y lípidos, así como cambios en las pruebas de función hepática, todo lo cual sugiere un riesgo de diabetes en el futuro. Los pacientes en Risperdal ganaron una libra por semana. La desventaja de Moban fue anestesia moderada o severa, agitación inquieta neurológica, en el 18 por ciento de los sujetos, pero los niños de todos los grupos tenían síntomas neurológicos, incluyendo un efecto secundario especialmente preocupante, movimientos involuntarios o discinesia.

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El nuevo estudio amplía los hallazgos de otros ensayos recientes; esos estudios muestran que para los adultos los beneficios adicionales de los medicamentos antipsicóticos más nuevos y mucho más caros son, en el mejor de los casos, modestos. (En los adultos, también, Zyprexa causó los preocupantes cambios metabólicos, y un medicamento más antiguo, en el ensayo más grande, Trilafon, causó problemas neurológicos). Dada la casi equivalencia de las drogas, se podría pensar que los médicos prescribirían la medicamentos viejos Especialmente en el sector público, donde el contribuyente está pagando la cuenta, los medicamentos menos costosos deberían ser populares. Recuerdo una visita a Tennessee hace cuatro años, cuando el gobernador estaba tratando de restringir el uso de antipsicóticos con patente, argumentando que el costo adicional de los nuevos medicamentos excedía la cantidad que se le obligaba a recortar los presupuestos escolares. Pero los pacientes del centro de salud mental del hospital estatal y de la comunidad generalmente colocan a los pacientes en los medicamentos más nuevos.

Entonces, sí, parece que el marketing de drogas ha sido demasiado efectivo. Pero también hay otras razones para el patrón de prescripción. Es probable que los antipsicóticos más nuevos no hagan que las personas se sientan drogados. Una reseña en el New York Times de ayer cita a Michel Greenberg en Hurry Down Sunshine (discutido aquí hace tres semanas) sobre un antipsicótico de primera generación: "En la clorpromazina, el poeta Robert Lowell no pudo construir una palabra de tres letras en una tabla de Scrabble o sigue el recuento de bolas y golpes en un juego de béisbol televisado ".

A muchos pacientes se les aplicaron los medicamentos más nuevos antes de que los efectos secundarios metabólicos estuvieran bien documentados; y la mayoría de los antipsicóticos más antiguos (la molindona tiende a ser una excepción) también causa aumento de peso. Pero la cuestión decisiva para muchos médicos es la discinesia tardía o tardía, un trastorno del movimiento terrible, puede implicar retorcijones indefensos, que a veces aparece años después de que un paciente ha dejado de tomar un medicamento. Los médicos odian y temen el síndrome; con razón o sin ella, creen que está asociado a síntomas neurológicos tempranos, como aastastia, asociados con los medicamentos más antiguos.

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Cuando se trata de medicamentos antipsicóticos, los efectos secundarios son enormemente importantes. En un estudio de 18 meses que analizó cinco medicamentos, entre dos tercios y tres cuartos de los pacientes dejaron de tomar sus medicamentos. Para Geodon y Seroquel, las tasas de interrupción fueron de alrededor del 80 por ciento. Cuando solo uno de cada cinco sujetos toma un medicamento, es difícil decir mucho sobre la eficacia.

La imagen es clara pero no perfectamente. Los pacientes deben tomar los medicamentos más antiguos, excepto que los pacientes (relativamente) afortunados que no tienen efectos secundarios metabólicos pueden preferir los más nuevos. Si los médicos leen la literatura de resultados, prescribirán de un grupo más amplio de medicamentos y monitorearán los efectos secundarios con asiduidad. Lo que se necesita es una atención más atenta, un requisito difícil en un sistema médico donde los pacientes tienden a ser tratados en los sectores públicos y de atención primaria sobrecargados.

Resulta que los medicamentos que tenemos que elegir son terriblemente defectuosos. Cuanto más aprendemos sobre la esquizofrenia, más parece una colección de formas relacionadas de daño cerebral en el desarrollo. Los medicamentos eliminan algunos síntomas y causan otros. Así que sí, los médicos deberían trasladar a algunos pacientes, probablemente a muchos pacientes, a medicamentos más antiguos y más baratos. Pero finalmente, no hay elecciones atractivas. Cualquier situación clínica particular probablemente sea una cuestión de lo que yo llamo "casos difíciles que hacen mala ley".